Atención Primaria y multidisciplinar.

Paciente de 17 años que acude a consulta de su médico de AP por cuadro catarral junto a disfonía y molestias en región supraclavicular desde hacía dos días.

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador de 15 cigarrillos al día, consumidor de tóxicos ocasionalmente (cocaína), bebedor de fin de semana.
A la exploración presentaba, FR de 12 rpm. FC 88 lpm. TA 133/78 mmHg. Saturación de O2 al 97% sin aporte, afebril con buen estado general y normocoloración de piel y mucosas. Llama la atención la incipiente tumefacción en región supraclavicular, con crepitación a la palpación de la zona. La auscultación cardiorespiratoria era normal además de la exploración de ORL sin hallazgos patológicos.

Tras los hallazgos clínicos de la exploración se decide derivar al paciente a Urgencias hospitalarias para la realización de pruebas complementarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En Urgencias se realiza radiografía de tórax, y TAC de tórax confirmándose la presencia de neumomediastino, mínino neumotórax apical bilateral, junto a enfisema de partes blandas.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es ingresado en Observación, y valorado por Cirugía Torácica y ORL que descartan intervención quirúrgica por su parte, y recomiendan investigar posible consumo de cocaína inhalada, ya que podría estar en relación con el cuadro de neumomediastino espontáneo que había presentado el paciente. 

Se realiza test de tóxicos con resultado positivo a cocaína.

Evolución

En definitiva, este caso clínico revela la crucial importancia de una adecuada anamnesis y exploración física. Este diagnóstico podría haber pasado desapercibido si nos hubiéramos remitido únicamente a los síntomas catarrales que presentaba el paciente.