Servicio de urgencias hospitalario.

Fiebre, artromialgias y malestar general.

Enfoque individual

Varón de 48 años, fumador de 10 cigarrillos al día, residente en zona rural (con su esposa y 2 hijos, tienen un perro vacunado y ovejas) y trabajador con sistemas de ventilación. Acude a finales de julio por persistencia de picos febriles hasta 39-40ºC que cede transitoriamente con antitérmicos, artromialgias en piernas y malestar general de 4 días de evolución tras acudir 3 días antes e iniciar tratamiento con cefditoreno por sospecha de neumonía adquirida en la comunidad; no dolor pleurítico ni tos productiva. A la exploración únicamente destacaba sudoración, febrícula de 37,2ºC realizando pico febril de 40ºC durante su estancia en el hospital, y crepitantes en base y campo medio pulmonar derecho; saturación de oxígeno del 98%. En radiografía de tórax presentaba condensación única en lóbulo inferior derecho que había aumentado desde la primera visita a Urgencias, así como PCR de >25mg/dl sin otras alteraciones en la bioquímica y sin leucocitosis; antígenos de neumococo y Legionella en orina negativos. Reinterrogando refiere que practica orientación por el monte (última salida 2 semanas antes) y que se retiró varias garrapatas del cuerpo tras ello, aunque no sabe si le picó alguna y no se encontraron lesiones cutáneas. Además viajó a China incluyendo zonas rurales 3 meses atrás, sin incidencias inmediatas.

Enfoque familiar y comunitario

No ambiente infeccioso en convivientes ni en compañeros de trabajo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Presentaba por tanto un cuadro de neumonía atípica FINE-1 sin respuesta a tratamiento con cefditoreno, el diagnóstico diferencial por sus antecedentes personales y cuadro clínico incluiría sobre todo gérmenes causantes de neumonía atípica como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae o virus, y entidades como borreliosis de Lyme, fiebre Q o brucelosis. En principio se descartaron cuadros febriles endémicos como la malaria por el excesivo tiempo de latencia.

Tratamiento y planes de actuación

Se sacaron hemocultivos, serologías de Borrelia burgdorferi, Rickettsia conorii, Mycoplasma pneumoniae y Coxiella burnetii, y se cursó ingreso en Neumología con pauta de ceftriaxona + levofloxacino y antitérmicos.

Evolución

Al segundo día de ingreso quedó afebril, la PCR se normalizó, los hemocultivos fueron negativos y se objetivó IgG positiva de Mycoplasma pneumoniae (se interpretó como infección pasada). Completó pauta de 5 días de levofloxacino, que se retiró por hipertransaminasemia resuelta tras su retirada, y 10 días de ceftriaxona, presentando mejoría clínica. En control radiológico tras un mes no se apreciaba condensación.

Hasta el 50% de las neumonías comunitarias quedan sin diagnóstico etiológico. Este caso, por los antecedentes del paciente, planteaba diagnóstico diferencial con entidades de transmisión laboral o típicas del medio rural como legionelosis, enfermedad de Lyme o brucelosis, sin poder descartar reinfección por Mycoplasma.