Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Caída desde su propia altura tras resbalar con aceite en el suelo.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, No hábitos tóxicos, no intervenciones quirúrgicas. 

Anamnesis: Mujer de 50 años, sufre de caída desde su propia altura tras resbalar con aceite en el suelo, presentando contusión sacra, cefalea, mareo y otorragia derecha. No pérdida de conocimiento previa ni posteriormente. No sabe si sufrió de traumatismo craneal en la caída. 

Exploración física: Paciente estable, ansiosa, afebril. EVA 5/10. CV y AR anodinos. Extremidades: No deformidades, no dolor a la palpación ni lesiones visibles. Cervical: No dolor a la palpación de apófisis óseas. Neurológico: No signos meníngeos, no focalidades. Glasgow 15. Pupilas isocóricas, normorreactivas. Otoscopia: Otorragia en conducto auditivo externo.

Analítica: dentro de parámetros normales.

TAC Cráneo: Hematoma subdural frontotemporal derecho de 7 mm con el efecto de masa y desviación de línea media de 3 mm. Burbujas de neumoencéfalo y adyacentes a la base del cráneo con línea de fractura compatible con fractura longitudinal del peñasco derecho. 

Enfoque familiar

Cocinera, cuidada de su madre y vive junto a sobrina de 15 años.

Desarrollo

Fractura de Peñasco

Policontusa

Otorragia

Tratamiento

Se coloca collarín cervical, colchón de vacío, analgesia y sueroterapia. Se deriva a Hospital de zona para estudios complementarios.

Paciente tras manejo por equipo de atención primaria, es derivado a Hospital Comarcal donde se realizan TAC craneal, cervical. Objetivando fractura de peñasco y Hematoma subdural con neumoencéfalo, comentado con Servicio de Neurocirugía quien acepta su derivación.

Evolución

Paciente ingresa a Hospital central. Manejo de dolor,observación, evolución favorable y alta.

Ante la presencia de otorragia tras una caída y/o policontusión desde la atención primaria debemos dirigir un correcto interrogatorio, exploración física y uso adecuado de medios auxiliares para confirmar la posibilidad de una brecha osteomeníngea que nos esté dando dicha sintomatología.

Para confirmar nuestra presunción diagnóstica, determinar etiología e identificar posibles complicaciones, con repercusión directa en la decisión terapéutica. Siendo este un caso de buen manejo ante politraumatizado en medio extrahospitalario, con escasos recursos pero ajustandonos a la hora de oro.