Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Varón 33 años, natural de Rusia con una importante barrera lingüística, residente en España desde hace 3 meses que acude sólo por lo que parece un cuadro constitucional de al menos 2 meses de evolución con pérdida de peso estimada de en torno a 15 kg, astenia y mareo con 2 episodios de síncope neuromedidado con pródromos.

Enfoque individual

AP:Hospitalizado en 2 ocasiones en su país natal en último año, primera ocasión por colecistectomía tras cólico biliar y segunda por neumonía bilateral con buena evolución al tratamiento antibiótico.

Herida en primera falange de segundo de dedo de mano izquierda con evolución tórpida, se ha descartado osteomielitis, con curas cada 48 h por  enfermería de atención primaria.

Anamnésis: Paciente niega en primera anamnesis hábitos tóxicos, niega conductas sexuales de riesgo. No tos. No sudoración nocturna. No cambios de hábito deposicional, no anorexia. No síntomas B. Niega fiebre termometrada.

EF: paciente caquéctico, peso 60 kg, TA 100/60 mmHg, palidez mucocutánea importante, ACP normal, abdomen blando y depresible no se palpan masas ni megalias. Signos de venopunción con fibrosis y escoriaciones en pliege del codo. Resto anodina.

PC: Solicitamos analítica sanguínea PREFERENTE completa con hemograma, bioquímica con perfil hepático, perfil tiroideo y serología de VIH, sífilis y hepatitis B y C.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente extranjero sin parientes 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

VIH

Enfermerdad hematológica leuco-linfoproliferativa

Síndome ansioso depresivo

Enfermedad neoplásica avanzada

Hipertiroidismo

Tratamiento y planes de actuación

Recomendamos vida normal hasta resultados

Evitar relaciones sexuales sin protección

No consumo de tóxicos

Citarse para recoger los resultados con intérprete

Evolución

Avisan de laboratorio a los 2 días por serología VIH positiva, encontrando al diagnóstico ID grave con linfocitos CD4 > 1 c/ml y CV: 1.190.272.

Cuando acude el paciente a consulta informamos de diagnóstico mediante un intérprete, y dada importante afectación del estado general se acuerda ingreso en Medicina Interna para inicio de terapia antiretroviral y completar estudio de situación de inmunodeficiencia. El paciente revela politoxicomanía activa a cannabis, cocaína, heroína y metadona, muestra una intensa labilidad en consulta ante primodiagnóstico de VIH en situación de SIDA.

Caso clínico donde fue clave una exploración física cuidadosa dada la barrera lingüística así como el abordaje humano posterior para comunicación de malas noticias.