Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Edema tobillo

Enfoque individual

Antecedentes patológicos: No AMC, hábitos tóxicos, patologías, intervenciones quirúrgicas ni tratamientos habituales.

Anamnesis: Varón 53 años consulta por dolor y tumefacción en maleolo interno derecho tras contusión accidental que no cede con antiinflamatorios y reposo relativo.

Exploración física: Tumefacción indurada, pulsos pedios simétricos.

Desarrollo: Solicitamos ecodoppler con tromboflebitis safena interna. Se pauta heparina pero durante el tratamiento presenta nuevas tromboflebitis en extremidad y pseudotumor orbitario. Se deriva a oftalmologia, descartando patologia ocular. Pedimos analítica con VSG y PCR elevadas, pautamos dosis bajas de corticoides orales. Evolución tórpida de la sintomatología, remitimos al reumatólogo bajo sospecha de trombosis migrans. Un mes después al dejar corticoides, presenta tromboflebitis en extremidades superiores y cuello. Estudiado conjuntamente por reumatologia y hematologia, realizan biopsias y pautan dosis altas de corticoides orales y heparina con diagnóstico de trombosis venosa migratoria recidivante. Se trata de un síndrome paraneoplásico que requiere rastreo activo frecuente por elevada sospecha de neoplasia oculta durante 10 años. Realizan PET-scan, negativo para malignidad. Al año, hallan en PET-scan nódulo en testículo izquierdo. Urología decide extirpación, la anatomia patológica resulta negativa para malignidad. A los dos años presenta astenia intensa y disnea y la analítica muestra pancitopenia grave. Hematología diagnostica leucemia mieloide aguda.

Enfoque familiar

Casado con dos hijos y buen soporte familiar.

Desarrollo

Juicio Clínico: Trombosis venosa migratoria recidivante, un síndrome paraneoplásico.

Diagnóstico Diferencial: Síndrome antifosfolípido, enfermedad de Behçet, panarteritis nodosa, enfermedad de Mondor, síndrome de Trousseau

Identificación de problemas: Se trata de una patología poco frecuente en Atención Primaria en la que es difícil pensar en un primer momento. Requiere además el estudio periódico “a ciegas” durante largo tiempo.

Tratamiento

Tratamiento: Quimioterapia, transplante alogénico (hermano).

Planes actuación: Rastreo con PET-scan y otras pruebas durante 10 años.

Evolución

Tras 5 años, sigue controles por reumatologia hasta los 10 años para búsqueda activa de actividad tumoral y hematologia hasta los 10 años tras transplante.

Ante un síntoma menor como edema de tobillo por contusión que no cede y con evolución tórpida, debemos realizar las exploraciones complementarias necesarias para la identificación de la causa de la mala evolución sin olvidar que bajo un síntoma leve puede existir una patología sistémica importante.