Atención Primaria y servicio de urgencias.

Dolor y pérdida de fuerza en miembros.

Enfoque individual

Mujer, 82 años, independiente para actividades básicas vida diariaAntecedentes personales: dislipemia, hipertensión, diabetes, accidente cardiovascular sin secuelas, insuficiencia renal, SCASEST inferolateral y estenosis aórtica. Su tratamiento está optimizado, incluye estatinas desde hace 4 años Acude por dolor y pérdida de fuerza progresiva proximal en miembros inferiores y, algo menos, en superiores de un mes de evolución.  No ha introducido nueva medicación recientemente.  Exploración física: debilidad simétrica proximal más evidente en miembros inferiores, con sensibilidad conservada y reflejos hipoactivos. Con sospecha de polimialgia reumática se inicia pauta con esteroidesAnalísis: destaca elevación de Creatin Kinasa (CK), LDH y transaminasas; sin elevación de reactantes de fase aguda.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: miopatía. Diagnóstico diferencial: miositis mediada por estatinas, paraneoplásica, autoinmune. Accidente cerebrovascular. Polimialgia reumática. 

Tratamiento y planes de actuación

Ante la progresión de la pérdida de fuerza es remitida a urgenciasIngresada, se realizan análisis, pruebas de imagen y biopsia muscular, detectando Ac anti-HMCoA positivos y anatomía patológica con miopatía necrotizante de probable etiología autoinmune. 

Evolución

La paciente suspende la estatina, recibe tratamiento con imnunoglobulinas intravenosas con mejoría Al alta corticoides en pauta descendente y rehabilitación.

Las estatinas son ampliamente utilizadas en prevención primaria y secundaria. La aparición de mialgias es frecuente (5-10% de pacientes tratados), la miopatía con elevación de CK en 1/10.000 pacientes tratados-año. Sin embargo, la recientemente caracterizada miopatía autoinmune mediada por estatinas es infrecuente (2-3/100.000 pacientes tratados), aparece en mujeres ancianas polimedicadas que presentan debilidad severa, proximal, simétrica, progresiva, con aumento de niveles de CK. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-HMG-CoA reductasa y miopatía necrotizante. Lo más común es que aparezca al introducir el fármaco, aunque puede aparecer en cualquier momento. Requieren retirar el fármaco, corticoides y, en los casos más graves, inmunosupresores o inmunoglobulinas. Los médicos de familia debemos distinguirla de una simple mialgia o miopatía por estatinas, y sospecharla ante una miopatía de predominio proximal, progresiva, con elevación de CK, VSG normal, en pacientes en tratamiento con estatinas. Nuestra actuación incluye retirada de la estatina, tratamiento con corticoides y en la mayoría de casos derivación a atención hospitalaria.