Comunicaciones: Casos clínicos

No ha de ser oro cuando reluce (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Astenia y picos febriles de predominio vespertino de hasta 39 ºC de siete meses de evolución. El cuadro se acompaña de cefalea, artralgias y mialgias en un contexto de fiebre y pérdida ponderal de 10 kg.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 45 años sin antecedentes personales de interés.

Exploración física: adenopatía laterocervical en área II izquierda, de 1,5 cm, blanda, no adherida a planos profundos, mínimamente dolorosa de aspecto reactivo. Abdomen: mínima esplenomegalia no dolorosa, no hepatomegalia. Resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias: analítica: leucocitopenia, anemia y trombopenia. Serologías negativas. Ecografía de abdomen en Atención Primaria: esplenomegalia de 16,5 cm homogénea, resto normal. Rx de tórax: normal.

Enfoque familiar

No se realizó estudio de la familia ni de la comunidad.

Diagnóstico diferencial

En un principio y ante los hallazgos en la anamnesis (síndrome constitucional), en la analítica (pancitopenia) y en la ecografía (esplenomegalia) se piensa en un linfoma, por lo que se deriva al paciente a Hematología de manera preferente; dicha posibilidad es descartada tras una biopsia medular sin alteraciones en ninguna serie. Hematología deriva al paciente a Atención Primaria para continuar su estudio. En Atención Primaria se amplía el estudio con serologías y se descartan tuberculosis y VIH. Tras ello, se vuelve a interrogar al paciente. Se baraja una posible causa infecciosa debido a la clínica y a los resultados de las pruebas complementarias (pancitopenia y esplenomegalia), por lo que se realiza una anamnesis dirigida. El paciente refiere no haber comido productos no pasteurizados (y se descarta Brucellosis), pero sí contacto con animales (perros). Ante este hecho, se piensa en una posible leishmaniasis visceral debido a que presenta clínica, analítica, datos epidemiológicos (epidemia de leishmaniosis en el sur de Madrid en años anteriores) y de imagen compatibles.

Tratamiento

Se derivó al paciente a consultas de Infecciosas para confirmar el diagnóstico, donde realizan rK39 RDT positiva e inician tratamiento con anfoterina B liposomal.

Evolución

Al cabo de unas semanas, se comprueba la buena evolución del paciente, con normalización de las tres series hematológicas y mejoría de la clínica.

CONCLUSIONES

La leishmaniasis es una enfermedad causada por un protozoo (en España L. infantum) que infecta a mamíferos (en España sobre todo perros) y a humanos, cuyo vector es Phlebotomus (en España P. perniciosus). No podemos olvidar que es una enfermedad endémica en 98 países, entre ellos España, con 1,8 millones de nuevos casos cada año en el mundo. Tiene dos formas clínicas de presentación, cutánea y visceral, L. infantum puede producir ambas.

La clínica típica de LV es astenia, pérdida ponderal y picos febriles. Normalmente produce pancitopenia o bicitopenia acompañada de esplenomegalia o hepatomegalia. En este caso la esplenomegalia en la exploración física era muy poco apreciable, pero gracias a que en Atención Primaria se disponía de ecógrafo se pudo confirmar rápidamente.

No hay una prueba gold standard. Se recomienda solicitar primero rK39 RDT, y si esta es negativa y la sospecha es alta, realizar un test de demostración serológica (ELISA, IFAT o PCR), pruebas no disponibles en Atención Primaria, por lo que se aconseja derivar al paciente a consultas de Infecciosas, ya que deben confirmar el diagnóstico y plantear un tratamiento iv.

Autores