Atención Primaria.

Consulta por tos seca persistente de tres meses de evolución, acompañada de dolor dorsal fluctuante e intenso, irradiada a región centro-torácica sin fiebre ni pérdida de peso pero con disnea de esfuerzo.

Enfoque individual

Mujer de 49 años, hondureña, ama de casa, convive con un ciudadano español. No refiere consumo de tóxicos y entre sus  antecedentes personales destacan: obesidad (IMC = 35 kg/m2), hipertensión arterial en tratamiento con hidroclortiazida, hiperplasia endometrial y un parto por cesárea. Como antecedentes familiares refiere epilepsia en padre. Las constantes vitales y exploración cardio-respiratoria son normales. La radiografía de tórax muestra una masa mediastínica de 8 cm adyacente al botón aórtico. TC y PET-TC describen la tumoración como heterogénea e hipermetabólica, en contacto con el cayado aórtico y la arteria pulmonar izquierda.

Enfoque familiar y comunitario

durante el estudio aflora que la paciente es víctima de violencia doméstica por lo solicitamos el apoyo de recursos sociales para afrontar necesidad de vivienda, precariedad económica además de soporte jurídico-legal y emocional.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nuestro primer diagnóstico diferencial pretende descartar timoma, tiroides endotorácico y linfoma por su mayor prevalencia.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza toracotomía con exéresis tumoral, apareciendo como complicación quirúrgica parálisis de cuerda vocal izquierda. Tras análisis anátomo-patológico, se diagnostica un schwanoma, tumor maligno de origen neurológico de frecuencia inferior al 1% de las masas mediastínicas. La cirugía y en algunos casos la radioterapia co-adyuvante acostumbran a ser los tratamientos habituales y el pronóstico es favorable en las series de la bibliografía consultada. Los síntomas más habituales acostumbran a ser: tos, disnea, dolor torácico y en fases más avanzadas síndrome de vena cava por la compresión que produce el crecimiento tumoral.

Evolución

La paciente permanece asintomática objetivando como secuela una disfonía crónica por la que acude a foniatría, manteniendo seguimiento con cirugía torácica y servicios sociales.

Los protocolos de estudio de la tos crónica en atención primaria permiten descartar causas más habituales como efectos adversos a fármacos, asma o ERGE con un uso racional de exploraciones complementarias y en algunos casos diagnosticar patologías muy poco frecuentes.