Atención Primaria.

Mujer de 89 años que consulta por dolor corporal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo2, dislipemia, hipertrofia ventrículo izquierdo, insuficiencia renal crónica, hiperuricemia. Tratamiento habitual, metformina850mg 2comprimidos/día, valsartan/hidroclorotiazida320/25mg 1comprimido/día, paracetamol/tramadol325/37.5mg 1comprimido/8horas.

Anamnesis: Presenta dolor e impotencia funcional de cinturas escapular y pelviana desde hace 1 mes. La paciente vivía sola en su domicilio y era independiente para las actividades básicas de la vida diaria e instrumentales. Ahora no puede levantarse de la silla ni elevar los hombros, presenta astenia, anorexia, cefalea leve los últimos 2 días. No claudicación mandibular ni alteraciones visuales.

Exploración Física: TA 97/55, FC75x', no signos de artritis aguda, dolor muscular a la palpación de zona pélvica y de hombros y dificultad y dolor a la movilización de cinturas. Arterias temporales pulsátiles bilaterales.

Pruebas complementarias: Hemograma: hemoglobina:11g/dL VCM:94fL, Leucocitos:12.8 10e9/L, Plaquetas:288 10e9/L, Bioquímica: glucosa:97.2mg/dL, colesterol:150mg/dL, urato:215umol/L, creatinina:81umol/L, filtrado glomerular (FG):55.8 mL/min, VSG:87mm/h, PCR:55.8 mg/L, Factor reumatoideo<10 kint.u/L.

Enfoque familiar

La paciente había tenido que ir a vivir con la hija a otra comunidad autónoma debido al cambio de su estado basal.

Desarrollo

Se orientó el caso como un posible debut de Polimiálgia reumática (PMR). Se planteó diagnóstico diferencial con ateritis células gigantes y con artrosis. 

Tratamiento

Se inició tratamiento con prednisona via oral y la mejora de la paciente fue inmediata, con desaparición del dolor y la astenia y mejora de la movilidad. Se le solicitó análisis de control para valorar respuesta de reactantes de fase aguda al mes.

Evolución

En el análisis de control destaca una mejora de los reactantes de fase aguda pero también un empeoramiento significativo de la función renal (FG:26.9mL/min). La paciente había estado con sobreinfección respiratoria. Se le retira  metformina y valsartan/hidroclorotiazida  y se le pauta manidipino.

En el tercer análisis de control, al mes del segundo, se confirma la recuperación  del FG:53.4mL/min y la mejoría de los reactantes de fase aguda(VSG:52). La paciente se encuentra bien y quiere volver a su domicilio.

En nuestra práctica habitual frecuentemente atendemos a pacientes octogenarios. Conocer sus características y la importancia de una buena anamnesis y exploración física es crucial.