Atención Primaria.

Paresia y parestesias intermitentes en miembro superior izquierdo (MSI).

Enfoque individual

Varón de 76 años. No alergias medicamentosas. No enfermedades ni tratamientos crónicos. No hábitos tóxicos

Jubilado. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Sin deterioro cognitivo

Consulta por cuadro de tres días de evolución consistente en pérdida de fuerza intermitente (dificultad para hacerse el nudo de la corbata, abrocharse los botones de la camisa, se le caen los objetos) y parestesias intermitentes en MSI. No alteración del nivel de consciencia, no somnolencia, no convulsiones. No cefalea, no náuseas ni vómitos. No sensación de inestabilidad. Niega traumatismo previo.

Exploración neurológica: Glasgow 15/15. Discurso coherente y fluido. Meníngeos negativos. Pupilas isocóricas y normorreactivas, no alteraciones visuales, movimientos oculares extrínsecos conservados, no nistagmus, facial centrado y resto de pares craneales normales. Tono, fuerza 5/5 y sensibilidad conservados y simétricos en extremidades. No disdiadococinesias, No dismetrías. Romberg negativo. Marcha estable y normal. Resto de exploración física por aparatos, normal.

Se deriva al servicio de urgencias del hospital para realización de estudios complementarios.

Pruebas complementarias:

• No alteraciones analíticas.
• Tomografía computarizada craneal: Hematoma extraaxial derecho con áreas de sangrado reciente, que condiciona importante efecto masa y desviación de la línea media hacia la izquierda.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hematoma epidural derecho.

Diagnóstico diferencial: accidente cerebrovascular, túnel carpiano, lesión ocupante de espacio, lesión del plexo braquial.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide ingreso e intervención quirúrgica.

Evolución

La causa más frecuente del hematoma epidural es una lesión traumática de la arteria meníngea media. Su aparición espontánea es infrecuente y suele ser secundaria a una enfermedad infecciosa, a malformaciones vasculares, a coagulopatías o a tumores hemorrágicos.

La escasa correlación clínico-radiológico que existía en este paciente, la ausencia de antecedentes personales de interés y de factores de riesgo, así como la fluctuación de los síntomas podría haber desviado nuestra atención hacia patologías banales. La presencia de focalidad neurológica en un paciente obliga a realizar pruebas complementarias y descartar siempre patología neurológica que requiera tratamiento urgente.