Hombre de 48 años que acude por dolor torácico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA. Fumador. DM 2.

Situación basal: IABVD. Fisioterapeuta. Tratamiento: Olmesartán, Metformina.

Acude a media noche por dolor centrotorácico de características opresivas e irradiación a brazo izquierdo que comenzó en reposo y sin alivio a su llegada. Refiere episodios de dolor torácico de características similares desde hace meses, con duración inferior a 10 minutos, de aparición nocturna y resolución espontánea. Presenta TA 142/86 mmHg y FC 88 lpm, con auscultación anodina. Se realiza electrocardiograma observando elevación del segmento ST en cara inferior. Se administra AAS, Ticagrelol y Cafinitrina, decidiendo traslado al Servicio de Urgencias Hospitalario. Previo al traslado, el dolor torácico cede, normalizándose el electrocardiograma. Pocos minutos después, repite episodio de dolor con misma alteración en ECG, administrándose Morfina, con desaparición del dolor y normalización electrocardiográfica. En Urgencias Hospitalarias realizan analítica con seriación de troponinas, radiografía de tórax, ETT biventricular y coronariografía, sin hallazgos patológicos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El dolor torácico obliga a realizar diagnóstico diferencial con múltiples patologías; IAMCEST, angina (reposo, inestable, vasoespástica), pericarditis/miocarditis, espasmo esofágico, TEP o ansiedad. El patrón crónico de episodios de dolor torácico en reposo, que duran entre 5-10 minutos, de aparición nocturna, con cambios isquémicos en el electrocardiograma durante los mismos, que normaliza cuando este desaparece, y disminuye con nitratos de acción corta, es característico de Angina de Prinzmetal. 

Tratamiento y planes de actuación

El tratamiento durante el episodio agudo se basa en alivio sintomático del dolor con Nitratos de acción corta u Opiáceos. Finalizado el episodio agudo, el tratamiento de primera línea consiste en Calcio-antagonistas, asociado a Nitratos si existe gran frecuencia de episodios. Importante abandono del tabaco. Contraindicado uso de Beta-Bloqueantes.

Evolución

El paciente permanece estable, sin nuevos episodios de dolor. Se decide alta tras 72h de ingreso hospitalario.

En pacientes con episodios de dolor torácico con las características previamente descritas y alto riesgo cardiovascular, que realizan cambios electrocardiográficos, no puede descartarse que exista etiología ateromatosa concomitante que sea la causante del cuadro. Por ello, desde Atención Primaria el manejo siempre debe realizarse cubriendo dos posibles diagnósticos: IAM y Angina de Prinzmetal.