Enfoque individual

- Antecedentes personales:
Diabetis Mellitus tipo II, en tratamiento con antidiabéticos orales e insulina y bien controlada.
Hipertensión arterial (HTA), tratada con múltiples fármacos.
Insuficiencia renal crónica en estadio IV.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en tratamiento broncodilatador.
Obesidad abdominal, hipertrigliceridemia.
- Anamnesis:
Refiere parestesias de EEII de un mes de evolución, más intensas en plantas, con dificultad para deambular por flexión de rodillas incontrolada, sin dolor. Después, ha aparecido una lumbalgia difusa. En las últimas dos semanas se añade dificultad para orinar, sobre todo sentado.
- Exploración:
Lassegue negativo bilateral, sin pérdida de fuerza evidente, sensibilidad disminuída en las dos extremidades inferiores (EEII), sensibilidad profunda abolida (diapasón), monofilamento 1/3.
- Pruebas complementarias:
Analítica con TSH y T4 normales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientado como neuropatía diabética.

Diagnóstico diferencial: polineuropatía periférica (PNP), afectación radicular-medular baja, tumor medular (ependimoma, astrocitoma) o extramedular con afectación medular (meningioma, tumor primario o metastásico vertebral).

Tratamiento y planes de actuación

- Pregabalina 25 mg 1-2 al día.
- Electromiograma (EMG) y derivación preferente a neurología.

Evolución

Valorado por neurología, solicitándose pruebas complementarias (EMG y resonancia magnética nuclear (RMN) dorsolumbar (DL). Posteriormente el paciente ingresa en medicina interna por una exacerbación de EPOC, se realiza una RMN DL, que muestra una formación expansiva lobulada intrarraquídea intradural-extramedular posterolateral izquierda a la altura de la vértebra torácica 11ª (T11), de unos 23 milímetros de diámetro máxima, isointensa en T1 y discretamente hiperintensa en T2.
Resultado de la EMG: leve alteración de la vía piramidal, severa alteración cordonal posterior con ausencia de respuesta en la pierna izquierda y muy retardada en la pierna derecha. Sin signos de neuropatía periférica.
En espera de tratamiento por neurocirugía.