Atención Primaria, caso multidisciplinar. 

Bultomas dolorosos en extremidad inferior derecha.

Enfoque individual

Antecedentes personales: depresión mayor en tratamiento con paroxetina 20 mg/24h y topiramato 50 mg/8h. Anamnesis: mujer de 67 años que consulta por bultomas dolorosos en extremidad inferior derecha de 10 días de evolución. Refiere cuadro catarral con odinofagia y astenia una semana antes de la aparición de los bultomas. A la exploración se objetivan nódulos eritematosos y violáceos, mayoritariamente en zona pretibial de extremidad inferior derecha, sin otros signos acompañantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como eritema nudoso. Solicitamos analítica, rx tórax y ecografía de partes blandas para estudiar su etiología.

- Analítica: elevación de ASLO y PCR.

- Rx tórax: granuloma calcificado en LSD, pequeños nódulos densos en el LSD y patrón intersticial bilateral con hilios prominentes y lobulados.

- Ecografia partes blandas: se aprecian varios nódulos subcutáneos eritematosos (paniculitis sin formación de granulomas) de entre 1 y 5 cm. Incialmente, los antedentes de odinofagia previa a la aparición de los nódulos y ASLO elevados, nos obligaron a descartar posible etiología infecciosa. No obstante, los hallazgos en la radiografía de tórax fueron sugestivos de sarcoidosis. Por ello, solicitamos un TC torácico.

-TC tórax: presencia de adenopatías mediastínicas, bronquiectasias no complicades, leve engrosamiento de septos subpleurales en ambos campos pulmonares, algun pequeño nódulo menor de 3-4 mm en LMD, língula y ambos LLII que orienta a posible sarcoidosis.

Tratamiento y planes de actuación

Una vez orientado el caso como una sarcoidosis, se derivó a reumatología, neumología y dermatología quienes confirmaron diagnóstico con biopsia mediante broncoscopia compatible con sarcoidosis.

Evolución

Durante el proceso diagnóstico la paciente presentó un aumento del número de nódulos, apareciendo también en las extremidades superiores. Actualmente está en tratamiento con prednisona 10 mg/24 h presentando mejoría clínica.

Alrededor de un 50% de los casos de eritema nudoso son de origen idiopático pero siempre hay que descartar otras  causas como infecciones, sarcoidosis, fármacos, embarazo o enteropatías, por este motivo es importante realitzar una amamnesis estructurada y un estudio completo para descartar cualquier etiología. La sarcoidisis puede ser de difícil diagnóstico dado puede afectar a cualquier órgano pero ante un caso de eritema nudoso siempre hay que sospecharla.