Atención Primaria.

Síndrome vestibular agudo, inicio súbito.

Enfoque individual

Hombre, 87 años. Antecedentes de ictus lacunar en 2013 e hipertensión arterial. Sigue tratamiento con enalapril 10 mg, simvastatina 20 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para actividades complejas de la vida diaria, es cuidador principal de su mujer (89 años, dependiente para actividades básicas). Familia cercana y comprometida.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

1. Síndrome vestibular agudo de origen central, compromiso vascular vértebro-basilar

2. Síndrome vestibular periférico

Tratamiento y planes de actuación

Acompañado por sus hijas, refieren mareo con giro de objetos que le despierta de madrugada, le imposibilita la sedestación estable y se acompaña de náuseas intensas. Sin cefalea, fiebre ni otra clínica, le recuerda al evento ictal previo.

A la exploración, destaca gran afectación del estado general e imposibilidad para mantenerse con los ojos abiertos. Se objetiva nistagmus vertical y skew test positivo. El impulso cefálico es poco valorable, tiende a cerrar los ojos, y, aunque el resto de exploración neurovestibular está artefactada por el malestar, no se objetiva focalidad (NIHSS < 4). El resto de la exploración es anodina.

Se realiza electrocardiograma (normal), se pautan 8 mg de ondansetrón y se decide traslado al hospital de referencia.

Tras la movilización a la ambulancia, la clínica se resuelve progresivamente.

Se establece, por la cronología y los hallazgos exploratorios, sospecha de evento isquémico transitorio.

Evolución

En Urgencias, tomografía computarizada, electrocardiograma y analítica no muestran hallazgos significativos.

De acuerdo con la impresión diagnóstica inicial, ingresa en Neurología.

Realizan electroencefalograma y resonancia magnética, que únicamente reflejan los estigmas del ictus del pasado. Por todo, se ratifica la sospecha inicial, se aumenta dosis de estatina y se progresa en antiagregación.

Diferenciar un ictus de fosa posterior de un cuadro vestibular periférico es complicado, incluso con pruebas de imagen, pero la orientación de los síndromes vestibulares requiere una anamnesis y exploración física minuciosas y una correcta aplicación del protocolo HINTS -head impulse, nystagmus, skew test- (sensibilidad y especificidad superiores a la resonancia magnética).

Los médicos de familia debemos, con una visión integral del paciente, ser capaces de detectar situaciones potencialmente graves; si constatamos algún factor alterado, más si se acompaña de disartria o disfonía, sospecharemos etiología central.