Disfonia, pirosis y dispepsia.

Enfoque individual

Mujer de 50 años exfumadora, sin otros antecedentes patológicos.  

Disfonía, pirosis y dispepsia de 1 mes de evolución.

Anamnesis: pirosis, dispepsia ocasional, y episodios autolimitados de disfonía. No síndrome tóxico, dísnea ni otros síntomas. No antecedentes familiares de interés.

Exploración: abdomen no doloroso sin masas. Orofaringe y auscultación respiratoria normales. No adenopatías cervicales, ni bocio.

Se realiza tratamiento empírico con omeprazol / 12 h. En la visita de control, mejoría parcial. Se solicita fibrogastroscopia (FGS) y test Helicobacter pylori (HP), con mucosa antral inflamatoria, HP positivo. Se realiza tratamiento erradicador, persistendo disfonía, disfagia, y clínica de microaspiraciones y disnea. Se deriva a ORL, que realiza fibrolaringoscopia evidenciando parálisis de cuerda vocal derecha; TAC cervicotorácico: masa mediastínica endotorácica superior, comprime tráquea y esófago.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como reflujo gastroesofágico sin mejoría con tratamiento empírico ni erradicación de HP y FGS normal, con presencia de síntomas de alarma. Se deriva a ORL, detectando parálisis de cuerda vocal y masa mediastínica, compatible con bocio multinodular con porción endotorácica sospechosa carcinoma papilar. Función tiroidal normal y CEA normal.

Diagnóstico diferencial masa mediastínica:

• Vasculares: Tumoraciones de glomo, elongaciones y aneurismas  carotideos.
• Tumoración primaria: Tiroides, cuerpo carotideo, neurogénicos y lipomas.
• Origen congénito: Quiste tirogloso, quistes sebáceos, epidérmicos o dermoides.
• Adenopatía cervical: Linfoma, metástasis, tuberculosis, otras infecciones.
• Glándula tiroidea heterogénea y afectación de parótida.
• Abscesos

Tratamiento y planes de actuación

Se coloca prótesis traqueal por estenosis traqueal proximal del 75 % a 3 cm de cuerdas vocales; biopsia con anatomía patológica de carcinoma papilar. Comité de tumores endocrinos recomienda tratamiento quirúrgico: tiroidectomía total, vaciamiento cervical y mediastínico bilateral, traqueostomia, y tratamiento tiroidal sustitutivo. A Pat: Carcinoma papilar, afectación musculo-esquelética e invasión vasculolinfática y perineural.

Evolución

Controles de extensión posteriores normales, ggrafia y PET TAC negativos. Posteriormente tratamiento con radioyodo. Se inicia logopedia con buenos resultados.

Ante un paciente con clínica de disfonía con pirosis, tras una detallada anamnesis y exploración normal, y descartada la patología digestiva o ORL, siempre hemos de pensar en patología de órganos vecinos, para no retrasar el diagnóstico y tratamiento. A nivel del cuello es muy importante conocer la anatomía mediastínica para evitar errores.