Comunicaciones: Casos clínicos

No toda tos es alergia (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria finalizando en especializada.

MOTIVO DE CONSULTA

Disnea y tos.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Paciente de 43 años acude a la consulta por dolor en tobillo izquierdo dando ILT por posible esguince del mismo, aunque no refiere o no recuerda traumatismo previo. A los diez días de la baja acude por disnea y tos y rinorrea, que es tratado en principio con aerosolterapia de beta 2. Ante la no mejoría acude de nuevo al centro de salud por disnea y malestar general y fiebre de 38 ºC.

Antecedentes personales: HDA por angiodisplasia intestinal, derrame pleural no filiado, SAOS en tratamiento con CPAPA.

Exploración física: mal estado general, palidez, algo sudoroso y con ACR crepitantes en bases, por lo que se deriva al hospital con sospecha de neumonía. En urgencias: SatO2 93%. AC: taquicardia a 120 lpm sin soplos. Auscultación pulmonar: hipofonesis, crepitantes bilaterales. No edemas.

Pruebas complementarias: analítica: leucocitos 13.480, PMN 90%, PCR 192, BNP normal. Rx condensación en ambas bases pulmonares y en espacio retrocardiaco, borrando seno costo frénico izquierdo. Con levofloxacino y atrovent se le da de alta para recibir tratamiento ambulatorio.

Acude de nuevo a su médico de familia por no encontrarse mejor, pues persiste la disnea y la sensación de enfermedad. Su médico de nuevo lo deriva a Urgencias con sospecha de TEP. En Urgencias aumenta su trabajo respiratorio, presentando taquipnea de reposo, por lo que permanece en observación hasta su estabilización. En analítica: urea y creatinina normal, glucosa 162, potasio 4,4, sodio 143, perfil hepático normal, PCR 192, troponina I 11,7, BNP 18,5. Dímero D 13,56, leucocitosis con neutrofilia. Pruebas complementarias: ECG: ritmo sinusal a 95 lpm con rSr´ en D III e inversión de T en esa derivación. Rx de tórax: no infiltrados ni condensaciones, pinzamiento de ambos senos costofrénicos. AngioTC: tromboembolismo pulmonar agudo BL y masivo, con áreas de infarto pulmonar LII. Eco-Doppler: trombosis venosa en el sector tibio peroneo de extremidad inferior.

Enfoque familiar

El paciente es policía local y está bien integrado en su comunidad. Familia extensa con buena relación.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: TVP y TEPA.

Diagnóstico diferencial: neumonía, insuficiencia cardiaca.

El principal problema fue subestimar el dolor en el tobillo.

Tratamiento

Se instauró tratamiento antibiótico, diuréticos, heparina de bajo peso molecular y oxigenoterapia.

Evolución

El paciente ha evolucionado favorablemente y se le ha dado de alta con acenocumarol, medias de compresión fuerte y cita en Hematología para su estudio.

CONCLUSIONES

A veces se sigue con la creencia de que tos y disnea es sinónimo de alergia. Hay que pensar que pueden tener otro origen y hacer una buena anamnesis y exploración. En este caso no se indagó sobre el edema y el dolor en el tobillo en la primera visita, lo cual quizás hubiera evitado la complicación posterior.

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