Atención Primaria.

Varón de 58 años que consulta hasta en 3 ocasiones en la urgencia del hospital por lumbalgia de corta evolución que no mejora con analgesia de primer y segundo escalón.

Enfoque individual

El paciente, sin antecedentes personales de interés, refiere lumbalgia con empeoramiento progresivo de 2 semanas de evolución tras sobreesfuerzo levantando peso, sin mejoría con analgesia de segundo escalón. En tercera visita a urgencias, presenta apofisalgias lumbares, realizándose radiografía lumbare identificándose dos fracturas aplastamientos en L1 y L4. Se solicita RMN y se deriva a MAP para seguimiento y control analgésico. En consulta, solicitamos analítica completa y electroforesis en suero, evidenciándose anemia macrocítica, deterioro de la función renal, hipercalcemia leve y componente monoclonal IgG kappa con pico monoclonal > 3 gr/dl. Se confirman fracturas en RMN lumbar (fracturas múltiples en cuerpos vertebrales D9, L1, L4 y L5, pudiendo estar en relación con osteopenia o con gammapatía monoclonal. Se deriva a Hematología para completar estudio y tratamiento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Finalmente, el paciente fue diagnosticado de un mieloma múltiple IgG kappa. Sin embargo, inicialmente, el diagnóstico que se planteó fue una lumbalgia de origen mecánico por el antecedente que refería. Podría haberse planteado la posibilidad de realiziación de una densitometría ósea pensando en una fractura osteoporótica.

Tratamiento y planes de actuación

Desde hematología, se realiza ingreso y se inicia tratamiento con ácido zolendrónico, calcio, vitamina D, hidratación intensiva así como esquema quimioterápico específico. Se realizó valoración conjunta con servicio de Paliativos así como con Atención Primaria para control sintomático de cara al alta hospitalaria.

Evolución

El paciente entró en circuito hospitalario con seguimiento en consultas de Hematología, manteniéndose estable tras primer ingreso.

Las gammapatías monoclonales constituyen un grupo de trastornos caracterizado por la proliferación clonal de células plasmáticas que pueden manifiestarse con afectación hematológica, renal u ósea. Como aprendizaje principal, destacaría el no dar por sentado los diagnósticos más posibles. En este caso, una lumbalgia que no mejora con analgesia de tercer escalón, en un paciente de mediana edad tiene que encendernos las alarmas e iniciar un estudio del mismo, solicitando hemograma, bioquímica, proteínas totales, proteinograma, inmunofijación y radiografías de zonas dolorosas.