ATENCIÓN PRIMARIA, SERVICIOS DE URGENCIAS 

Hombre de 47 Años que refiere dolor en hombro izquierdo.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Miocardiopatía hipertrófica apical. Aneurisma apical. Taquicardias ventriculares no sostenidas. Portador de Desfibrilador Automático Implantable (DAI) en prevención primaria. Trastorno depresivo Mayor.
Tratamiento habitual: Atorvastatina 20 mg. Bisoprolol 2,5 mg. Sertralina 50 mg. 
Anamnesis: El paciente refiere que mientras estaba nadando, presenta dolor súbito en Hombro izquierdo. Ante la persistencia del dolor, a pesar de tomar paracetamol, acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias, donde es valorado y dado de alta con diagnóstico de tendinitis del hombro izquierdo, indicándose ibuprofeno 600 mg cada 12 horas.
Dos días después, consulta en Atención Primaria por persistencia del dolor, acompañado de edema leve en miembro superior izquierdo. Al examen físico, se constata aumento de volumen con limitación funcional por dolor. Ante la sospecha clínica, se deriva nuevamente a urgencias hospitalarias para descartar trombosis venosa profunda (TVP).
En urgencias se realiza dímero D cuyo resultado es negativo, la radiografía de hombro descarta lesión ósea aguda , dado de alta con diagnóstico de edema Miembro superior izquierdo secundario a sobreesfuerzo. 
A los tres días, reconsulta en CUAP por persistencia de los síntomas: edema, dolor y aparición de eritema que se extiende hasta la región del bíceps braquial. Se decide nueva derivación a urgencias hospitalarias para reevaluación y descartar TVP. En esta ocasión, el dímero D resulta 359 ng/ml. Se realiza ecodoppler identificándose trombosis de la vena axilar y vena subclavia izquierdas, con cable de desfibrilador visible en vena subclavia. Esto condiciona un marcado enlentecimiento del flujo venoso y edema difuso del tejido celular subcutáneo del miembro superior izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico: Trombosis vena axilar y Subclavia izquierda.
Diagnóstico diferencial: Obstrucción linfática, Celulitis, Tendinitis .

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta Dabigatrán 150 mg cada 12 hrs.

Evolución

Requiere manga compresiva para control de síntomas.

Es frecuente que el médico de Atención primaria derive pacientes a urgencias hospitalarias con una sospecha clínica bien fundamentada. Sin embargo, en ocasiones esta sospecha es desestimada, regresando el paciente  sin estudios complementarios. Esto retrasa el diagnóstico y tratamiento, con riesgo de empeoramiento clínico.
Por otro lado, la valoración clínica bien dirigida puede, en ocasiones aportar más información que la prueba considerada "gold standard" para el diagnóstico.