Atención Primaria

Varón de 82 años acude por  dolor torácico punzante intermitente.

Enfoque individual

Antecedentes personales: EPOC con buen control
Anamnesis: REfiere dolor punzante intermitente, no con inspiración profunda, en hemitórax dcho de unos 2d de evolución, con disnea de esfuerzos desde entonces, sin fiebre. Niega tos con esputos. Niega mareo.
Exploración física: SatO2 91-94% basal (refiere habirtual el él, EPOC, aunque dice que le baja a 88% con ejercicio físico), eupneico, FC 86lpm, Auscultación pulmonar y cardíaca normales.
Dolor a la palpación en zona referida del hemitórax derecho.
 Pido Radiografía de tórax urgente e indico al paciente volver en cuanto se la haga para, en caso de no ver alteraciones en ella, realizarle una ecografía (por si fuera un neumotórax pequeño).

Enfoque familiar y comunitario

Varón independiente y de vida activa, nivel socioeducativo elevado. Vive solo. Tiene un hijo en la misma ciudad que a veces le acompaña.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En la radiografía de tórax se aprecia neumotórax en ápex pulmonar derecho de unos 2cm, por lo que explico al paciente el manejo adecuado y derivo a Urgencias. 

Diagnóstico diferencial (previo a la radiografía): dolor muscular, fractura costal, neumonía (aunque no debería doler a la palpación), neumotórax, Tromboembolismo pulmonar

Tratamiento y planes de actuación

En Urgencias se le da de alta con tratamiento conservador y revisión en consultas externas de Neumología. 

Evolución

En la revisión de Neumología, se realiza TAC, donde se observa Neumotórax apical derecho de aproximadamente 8 cm de cámara máxima con colapso parcial del parénquima subyacente y signos de hipertensión pulmonar. Cambios inflamatorios/infecciosos en ambos lóbulos inferiores.

Se decide la colocación de drenaje pleural y se mantiene al paciente ingresado.