Mixto: Atención Primaria y Atención Especializada.

Caso multidisciplinar

Disartria y desviación bucal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Autónoma, No HTA, No DLP, DBTM no insulinodependiente, migraña. No consumo de tóxicos ni intervenciones quirúrgicas.

Anamnesis: Mujer de 60 años, acude por cuadro de disartria y desviación bucal de 1 hra de evolución, de inicio súbito. “Le caía la comida por la boca” No disnea, no dolor torácico, niega otros síntomas.

Exploración física: Hemodinámicamente estable. SV: TA: 178/97 mmHg FC: 79 lpm; BMtest: 217 mg/dL T: 36ºC SatO2p: 97 % AA

ACP: Tonos cardiacos rítmicos regulares sin soplos. Murmullo vesicular conservado no ruidos agregados.

SNC: Galsgow 15; Rankin 0; Fuerza muscular conservada, desviación comisura bucal.

Tratamiento actual:Metformina 850 mg 0,5-0-0,5; paracetamol sp.

Enfoque familiar

Magrebí, casada con hijos, ama de casa. Escasa actividad física, vida social con su entorno.

Desarrollo

Paciente que acude al CAP, visita médica en la primera hora de evolución de deterioro neurológico con Rankin 0. Se activa código Ictus y se deriva a Hospital de referencia. VAM: desactiva código Ictus por clínica incompatible.

Urgencias Hopitalarias 2do nivel: Activa código ictus y a través de teleictus  Desactiva código ictus por TAC normal. Finalmente se decide Ingreso a cargo de Servicio de Neurología y realizan pruebas: Ecocardiograma: Normal Holter ECG: Normal. RMN: (al 4to día): infarto agudo frontal derecho. 

Tratamiento

Se administra AAS 300 mg VO, sueroterapia e insulina según requerimiento, dieta absoluta. Al Alta: Atorvastatina 40 mg 0-0-1; Adiro 300 mg 0-1-0; Amlodipino 5 mg 1-0-0; Metformina 850 mg 0-1-0; Omeprazol 20 mg 1-0-0.

Evolución

Durante su estancia en el hospital ha mejorado el déficit. Actualmente tiene una hemiparesia izquierda 5-/5, deambula sola, no precisa ayuda para las ABVD. TA alterada alta, ante estabilidad de la clínica se decide alta, control CCEE neurología y MAP.

Es imprescindible hacer una correcta anamnesis, exploración física  e interpretación de pruebas complementarias para el diagnóstico de enfermedades.El papel de la Medicina de Atención Primaria nos brinda el privilegio de valorar las patologías en sus etapas iniciales de evolución.