Enfoque individual

-       Antecedentes personales: condropatia rotuliana

-       No alergias medicamentosas, hábitos tóxicos ni tratamiento crónico habitual. 

-       Anamnesis: episodios de irritabilidad lábil, ansiedad e ideación autolítica no estructurada desde el diagnóstico reciente de cáncer de la madre. Se realiza escucha activa, vaciamiento emocional y se propone seguimiento semanal. 

Posteriormente consulta en repetidas ocasiones a servicios de urgencias de diferentes dispositivos por motivos como: alteración de la memoria, cefalea, dificultad para la concentración, labilidad emocional, etc. Se evidencia en todo momento exploración física y neurológica normal y se orienta como síndrome ansioso en cada consulta. Ante la dificultad de control sintomático se inicia tratamiento con ISRS y seguimiento por psiquiatria.

Un mes después consulta a urgencias hospitalarias por inestabilidad de la marcha sin vegetatismo ni rotación de objetos, episodios de diplopía binocular y parestesias. 

-       Exploración física: alexitimia con ideas obsesivas, paramnésicas y egodistónicas. Tendencia a la distracción durante la entrevista, poco sintónica. Nistagmos vertical, diplopía a la mirada horizontal e hipoestesia en hemicara y hemicuerpo izquierdo. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-       Diagnóstico diferencial: 

• Síndrome ansioso-depresivo.
• Alteraciones vasculares como: accidente vascular cerebral, lacunar, vertebrobasilar o malformaciones arteriovenosas.
• Enfermedades desmielinizantes como esclerosis múltiple.
• Tumores del ángulo pontocerebloso o tronco encefálico.
• Epilepsia focal.
• Consumo de fármacos o sustancias tóxicas. 

-       Pruebas complementarias: 

• TC cráneo: lesiones en sustancia blanca periventricular y yuxtacortical bihemisfércia de aspecto desmielinizante, sugestivas de esclerosis múltiple. 

Tratamiento y planes de actuación

-       Se ingresa en neurología para completar estudio e inicio de tratamiento. 

Evolución

-       Se ingresa en neurología para completar estudio e inicio de tratamiento. 

-       La esclerosis múltiple puede presentarse inicialmente con sintomatología psiquiátrica como irritabilidad, ansiedad o depresión. 

-       En el diagnóstico diferencial de la sintomatología psiquiátrica hemos de tener presentes otras enfermedades de origen orgánico. 

-       La atención medica en diferentes dispositivos sin un seguimiento adecuado puede contribuir a retrasos diagnósticos que afecten al pronóstico de la enfermedad. Una atención longitudinal, global y unificada es importante para mejorar la atención al paciente.