Atención Primaria.

Coxalgia izquierda de 2 días de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 75 años independiente para actividades básicas de la vida diaria y sin antecedentes personales de interés que acude por dolor en cadera izquierda a su médico de atención primaria con episodios de tiritona y escalofríos, disminución de apetito y malestar general con fiebre 39 ºC de un día de evolución. Comenta que lo que le llamó la atención es que no podía levantarse del sillón para ir a baile, «el dolor se le irradiaba desde la zona superior del abdomen hasta la cadera».

Exploración física:
Hipotensa y taquicárdica, sudorosa y con febrícula. Presenta dolor abdominal generalizado con sospecha de irritación peritoneal, sin masas ni megalias, pulsos femorales presentes y simétricos.
Pelvis y cadera con limitación ligera a la flexión sin datos de complicación.

Ante los hallazgos clínicos, consultamos analítica del día anterior en el centro de Salud con amilasa 822 U/L, GGT 1235 U/L, GOT 144U/L, Bilirrubina 5,4 mg/dl.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sepsis secundaria a colangitis aguda litiásica (Criterios de Tokyo 2/3).

Diagnóstico diferencial:

• Posible fractura de ramas isquiopubianas
• Pancreatitis aguda

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias con sospecha de patología de la vía biliar, donde se realiza analítica completa con acidosis metabólica y lactato venoso de 11,4, leucocitosis con neutrofilia, hiperbilirrubinemia directa de 6,6, hiperamilasemia de 1500 y transaminasas de GOT 400 y GGT 2300. Se solicita TAC abdominal urgente ante fallo orgánico en contexto de pancreatitis/colangitis identificándose dos litiasis en colédoco intrapancreático que condicionan dilatación retrógrada de la vía biliar (colédoco de hasta 12 mm) sin signos de pancreatitis. No se evidencian alteraciones óseas a nivel de pelvis.

Evolución

Ante la situación de inestabilidad hemodinámica, se inicia fluidoterapia y antibioterapia intravenosa y se realiza drenaje biliar urgente. Finalmente la paciente es dada de alta sin complicaciones al séptimo día postingreso.

Conviene mencionar la importancia de realizar exploraciones físicas abarcando abdomen completo y musculoesquelético en el caso de que la historia clínica sea un poco inespecífica y pueda llevar a diagnósticos erróneos. Es imprescindible descartar signos de alarma en los dolores abdominales (fiebre, irritación peritoneal, pulsos femorales...). Resaltamos el buen criterio de derivación inmediata a Urgencias para realizar prueba de imagen inmediata ante el diagnóstico de sospecha.