Comunicaciones: Casos clínicos

No todo son virus (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria y hospitalaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: NAMC. Exfumador desde hace 4 años (índice acumulado de 40paq/año). IABVD. HTA. Dislipemia. Intervenido en 2016 de lesión en antebrazo izquierdo con histología compatible con Leiomiosarcoma. En tratamiento con simvastatina 20mg/24h, losartán50mg/24h.

Anamnesis: Varón de 63 años que acude a consulta para valoración por cuadro catarral de una semana de evolución. Refiere disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos en los últimos tres días junto con un síncope tusígeno.

Exploración: Consciente, orientado, con mal estado general. Sin cianosis y con discreta taquipnea. TA 100/90mmHg. SatO2 98%. ACR: Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Orofaringe: Lesión de 1cm en arcada dentaria superior izquierda. Miembros inferiores no edematosos, sin signos de TVP

Pruebas complementarias (centro de salud): Rx tórax: Cardiomegalia (no descrita en rx previa) y derrame pleural bilateral de predominio derecho. ECG: Ritmo sinusal a 100lpm, bajos voltajes y alternancia eléctrica. 

Ante la sospecha de derrame pericárdico de probable origen paraneoplásico, dado el antecedente oncológico del paciente, se deriva al hospital.

Pruebas complementarias (hospital): Ecocardiograma: Derrame pericárdico severo con colapso de cavidades derechas. Pericardiocentesis evacuadora y diagnóstica de líquido hemático.

TC tórax: Adenopatías patológicas supraclaviculares, mediastínicas. Implantes pericárdicos tumorales. Nódulos metastásicos en LID yLM. Se solicitó broncoscopia que no se realizó por aumento de su disnea, lo que obligó a repetir Rx de tórax evidenciándose atelectasia de LSD con sensación de masa. AP compatible con carcinoma escamoso.

Enfoque familiar

Casado, buena relación con su famila.Acude al centro regularmente acompañado de su esposa.Vive en un barrio de nivel socio-cultural medio.

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: Otras causas de derrame pericárdico: Infeccioso, radiación, fármacos, traumáticas, autoinmunes

JC: Derrame pericárdico metastásico secundario a carcinoma escamoso de pulmón con metástasis ganglionares pleuropericárdica y de mucosa oral.

Identificación de problemas: Los síntomas catarrales, muy prevalentes en los periodos invernales, pueden hacer que patología orgánica importante pase desapercibida si no dedicamos suficiente tiempo a preguntar y explorar. Una buena anamnesis y exploración son clave para llegar a un diagnóstico correcto.La sobrecarga asistencial que vivimos no puede eclipsar estos dos pilares básicos de la asistencia en atención primaria.

Tratamiento

Plan de actuación: El paciente se derivó al hospital

Tratamiento: Quimioterpia con intención curativa y apoyo emocional por nuestra parte tanto al paciente y su familia

Evolución

Actualmente el paciente se encuentra estable con buena tolerancia al tratamiento

CONCLUSIONES

La anamnesis y la exploración clínica no deben faltar en cualquier cuadro catarral como herramienta para diferenciar patología banal de patología importante ya que como muestra este caso no todo son virus.

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