Atención Primaria.

Mareo.

Enfoque individual

Mujer de 30 años con trastorno límite de la personalidad y síndrome ansioso-depresivo. En tratamiento con sertralina y lorazepam. Llama al centro de salud más cercano a su domicilio por mareo con giro de objetos acompañado de náuseas y vómitos. Se le prescribe telefónicamente metroclopramida, omeprazol y sulpirida por sospecha de vértigo periférico.
A las 72 horas acude a nuestro centro de salud, el cual no es de referencia, porque continúa con misma sintomatología y ha tenido que irse a casa de su hermano para recibir cuidados porque no puede estar sola. Es incapaz de estar de pie, solo tumbada. Se evalúa a la paciente, presentando una exploración por sistemas dentro de lo normal, incluida la exploración neurológica. No se evidencia nistagmo en reposo. Se realiza otoscopia normal y maniobra de Dix-Hallpike donde presenta nistagmo horizontorotatorio no agotable hacia ambos lados, que dura más de 5 minutos, por lo que se decide derivación a Urgencias hospitalarias ante la sospecha de vértigo central.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En urgencias hospitalarias es vista por Otorrinolaringología donde describen MOC dudosas, Dix-Hallpike positivo tanto a la izquierda como a la derecha con nistagmo torsional superior que no tiene latencia ni agotamiento. Después es valorada por Neurología donde confirman lo previo junto con evidencia de hipoestesia hemifacial izquierda, reflejos de estiramiento muscular vivos de manera generalizada y con clonus aquíleo de predominio izquierdo.

Tratamiento y planes de actuación

Ante estos hallazgos se decide ingresar a la paciente para estudio por signos exploratorios de centralidad.

Evolución

Durante el ingreso se realizó una RMN donde se objetivó una lesión tumefacta en pedúnculo cerebeloso inferior izquierdo compatible con etiología inflamatoria (sospecha de probable debut de esclerosis múltiple). Sin otras lesiones cerebrales ni medulares. Se pautaron corticoides, se retiraron los sedantes vestibulares y la paciente fue mejorando la sintomatología.

El caso clínico descrito refleja la importancia de realizar una buena exploración física a los pacientes. Aunque la falta de tiempo en las consultas de Atención Primaria y la alta demanda a veces no ayuden, esta es fundamental para diferenciar los procesos más frecuentes benignos de los que, aunque sean infrecuentes, tienen una gran relevancia.