XL Congreso Nacional y I Congreso Virtual de la semFYC - Valencia

del 15 de septiembre al 6 de octubre de 2020

Comunicaciones: Casos clínicos

¿Nos merece la pena una anamnesis completa ante un herpes labial resistente a antiviral tópico? (Póster)

Ámbito del caso

Atención Primaria.

Motivos de consulta

Solicita valoración urgente por lesión en labio inferior que no responde a antiviral tópico.

Historia clínica

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hombre de 72 años sin alergias medicamentosas conocidas, jubilado, con HTA e HBP en tratamiento farmacológico.

Anamnesis: Refiere lesión en comisura labial izquierda, no dolorosa, de dos semanas de evolución, con empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento con antiviral tópico. Niega sensación distérmica, niega otras lesiones. Refiere lesiones similares previas que orienta como herpes labial que sí habían mejorado con antiviral tópico.

Exploración: afebril, buen estado general. Presenta lesión ulcerada profunda, indurada y friable en comisura labial izquierda sobre base eritematosa. No fluctuante. Asocia linfadenopatías locoregionales laterocervicales.

Enfoque familiar y comunitario

Declaración y estudio de contactos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como posible carcinoma escamosocomo primera opción diagnóstica. Diagnóstico diferencial: carcinoma basocelular, melanoma, úlcera de posible etiología infecciosa, queratosis actínica. 

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita derivación urgente a Dermatología de zona. Tras valoración inicial, se orienta como carcinoma escamoso como primer diagnóstico posible. Se realiza biopsia de la lesión.

En segunda visita en Dermatología, resultados de biopsia donde se observa infiltrado histocitario con múltiples espiroquetas. En anamnesis dirigida, el paciente admite relaciones sexuales de riesgo con trabajadoras sexuales. Se solicitan serologías y se deriva al servicio de Enfermedades Infecciosas.

En Enfermedades Infecciosas se realiza exploración completa donde se observa lesión genital compatible con chancro genital. Presenta serologías luéticas (Treponema pallidum) no treponémica 1/512 y treponémica positiva. Se diagnostica de sífilis primaria e inicia tratamiento con Penicilina G 2,4 millones de unidades dosis única, con posterior descenso de valores en pruebas no treponémicas.

Evolución

Actualmente desvinculación a Atención Primaria y Enfermedades Infecciosas por parte del paciente.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

Debemos realizar anamnesis y exploraciones completas siempre, y considerar un diagnóstico diferencial amplio a pesar de historia referida por el paciente.
Es importante generar vínculo en la relación médico-paciente para favorecer el seguimiento y la prevención.


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2022; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Gharibyan Avetisyan, Narine
EAP Dreta de l’Eixample. Barcelona
Chantada Lorenzo, Noa
EAP Dreta de l’Eixample. Barcelona
Prados Martín, Andrea
EAP Dreta de l’Eixample. Barcelona