Enfoque individual

Antecedentes personales: Hombre de 72 años sin alergias medicamentosas conocidas, jubilado, con HTA e HBP en tratamiento farmacológico.

Anamnesis: Refiere lesión en comisura labial izquierda, no dolorosa, de dos semanas de evolución, con empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento con antiviral tópico. Niega sensación distérmica, niega otras lesiones. Refiere lesiones similares previas que orienta como herpes labial que sí habían mejorado con antiviral tópico.

Exploración: afebril, buen estado general. Presenta lesión ulcerada profunda, indurada y friable en comisura labial izquierda sobre base eritematosa. No fluctuante. Asocia linfadenopatías locoregionales laterocervicales.

Enfoque familiar y comunitario

Declaración y estudio de contactos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como posible carcinoma escamosocomo primera opción diagnóstica. Diagnóstico diferencial: carcinoma basocelular, melanoma, úlcera de posible etiología infecciosa, queratosis actínica. 

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita derivación urgente a Dermatología de zona. Tras valoración inicial, se orienta como carcinoma escamoso como primer diagnóstico posible. Se realiza biopsia de la lesión.

En segunda visita en Dermatología, resultados de biopsia donde se observa infiltrado histocitario con múltiples espiroquetas. En anamnesis dirigida, el paciente admite relaciones sexuales de riesgo con trabajadoras sexuales. Se solicitan serologías y se deriva al servicio de Enfermedades Infecciosas.

En Enfermedades Infecciosas se realiza exploración completa donde se observa lesión genital compatible con chancro genital. Presenta serologías luéticas (Treponema pallidum) no treponémica 1/512 y treponémica positiva. Se diagnostica de sífilis primaria e inicia tratamiento con Penicilina G 2,4 millones de unidades dosis única, con posterior descenso de valores en pruebas no treponémicas.

Evolución

Actualmente desvinculación a Atención Primaria y Enfermedades Infecciosas por parte del paciente.

Debemos realizar anamnesis y exploraciones completas siempre, y considerar un diagnóstico diferencial amplio a pesar de historia referida por el paciente.
Es importante generar vínculo en la relación médico-paciente para favorecer el seguimiento y la prevención.