Comunicaciones: Casos clínicos

¿Nos tomamos la última? (póster)

Ámbito del caso

Mixto

 

Presentación

Varón, de 39 años, es derivado de centro de salud por traumatismo craneoencefálico tras un cuadro de desconexión con medio y caída a la suelo por incapacidad para mantener la bipedestación. Refiere haber presentado durante los cinco días previos diplopía y de forma ocasional sensación de rigidez, parestesias en EEII y alteraciones de la marcha. Como antecedentes personales destacamos: no RAM, etilismo crónico, hipertransaminasemia. Su tratamiento se compone de oxacarbamazepina, Benerva, hidroxil, trazodona, Antabus. El paciente está separado y tiene cuatro hijos. Recibe un subsidio. Fue camarero y peón en una fábrica de muebles. Además refiere consumo esporádico de cocaína y cannabis, así como una toma aislada de heroína. Exploración física: Ta 36,1 ºC; PA: 140/100 mmHg; CyO, malnutrición, discurso elaborado y coherente. Diplopía, nistagmo en todas las posiciones de la mirada. Marcha atáxica, con dificultad para bipedestación. Temblor intencional en EESS y paresia en ambas EEII con hipoestesia distal. ROT disminuidos sin apreciarse nivel sensitivo. RCP flexor. ACR anodina. Abdomen ídem. lexor. Pruebas complementarias: hematocrito 38,8 %, MCV 104 fl, GOT 303, GPT 129. Negativo a tóxicos. En la TC se pone de manifiesto atrofia no concordante con la edad del paciente. No se observan cambios en el parénquima cerebral, el cerebeloso ni el troncoencefálico. No hay desviaciones de línea media, dilatación ventricular ni otras alteraciones significativas.No se distinguen trazos de fractura ósea. En la RM se aprecia una alteración de la señal alrededor del tercer ventrículo y periacueductal, así como en los cuerpos mamilares, compatible con enfermedad de Wernicke-Korsakoff. Atrofia del vermis. No se evidencian otras alteraciones morfológicas ni de intensidad de señal en el parénquima cerebral, cerebeloso ni troncoencefálico. El sistema ventricular está bien.

 

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: intoxicación aguda, ACV, encefalopatía hepática, abstinencia alcohólica, mielinolisis central pontina, degeneración cerebelosa alcohólica, síndrome de Marchiafava-Bignami. Diagnóstico: enfermedad de Wernicke-Korsakoff. Tratamiento: traslado del paciente a un centro de desintoxicación e instauración de la siguiente pauta de medicación: Deprax 100 mg, un comprimido/24 h al acostarse e hidroxil B1, B6 y B12, un comprimido/12 h.

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2019; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Gil Martínez, Víctor
CS Almussafes. Valencia
Niclos Esteve, Montserrat
CS Algemesí. Valencia
Tejedo Lacasa, Belén
CS Algemesí. Valencia
Holgado Castell, Lidia
CS Almussafes. Valencia
Guillén González, Joana
CS Almussafes. Valencia
Vicent Varón, Veronica
CS Benifaió. Valencia