Urgencias.

Dolor epigástrico.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Hombre de 74 años.
SAMC. IABVD 
AP
HTA, DM2, MPOC.
IAM Killip 2 en 2018. 
Aneurisma de Aorta torácica, portador de 2 endoprótesis torácicas y mesentérica superior (AMS) en 2016.

Anamnesis
6:00 Paciente que refiere dolor epigástrico muy intenso de 3 h de evolución. Un vómito. No otra clínica acompañante.

EF
Constantes correctas.
Mal estado general, diaforético e incómodo. Mal perfundido.  
Destaca abdomen en tabla. Dolor difuso, sin focalizar dolor en punto concreto.

PPCC
ECG: descenso de ST V4-V6 y elevación de ST a avR no presente en previos. 
ECO abdominal a pie de cama: posible distensión de cámara gástrica que impide la visualización de Aorta. Resto normal. 
Analítica inicial anodina. Troponinas negativas. Gasometría venosa con un pH 7,23 y un lactato inicial de 94. 

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

D/D

• IAM
• Oclusión intestinal
• Patologías relacionadas con la Aorta

Evolución clínica 
TAC abdominal inicial que se informa a las 8:00 como 'oclusión intestinal con cambio brusco de calibre a nivel de hipogastrio (probable brida). 
Nuestro hospital comarcal cuenta con cirujano de guardia localizable. Se contacta, indicando colocación de sonda nasogástrica a las 8:10. 

A las 9:00, persistencia de clínica de gravedad, se contacta nuevamente con cirujano, que, de manera presencial, revisa las imágenes del TAC. 
TAC informado incorrectamente. Se observa trombosis de la AMS con probable sufrimiento de asas intestinales.

Dado nuevo diagnóstico, se contacta con Cirugía Vascular de Hospital de referencia, que acepta paciente y se deriva a su centro. 

Tratamiento y planes de actuación

Dado nuevo diagnóstico, se contacta con Cirugía Vascular de Hospital de referencia, que acepta paciente y se deriva a su centro. 

Evolución

Llega a hospital a las 12:00.

A las 13:00, inestabilidad hemodinámica y hematemesis, iniciando medidas de resucitación.

A las 17:00, se realiza Laparotomía media donde se observa isquemia intestinal irreversible.
Dado mal pronóstico, se decide interrumpir intervención quirúrgica sin realizar resección. 
El paciente es éxitus a las 18:00. 

Este caso permite repasar el diagnóstico diferencial del paciente que consulta con dolor abdominal grave. 
Remarca la importancia de la historia clínica del paciente y de la anamnesis dirigida para poder establecer un correcto diagnóstico diferencial. 
Acompaña a la reflexión de la importancia de la visión clínica para buscar otras causas cuando no impresiona como correcto el diagnóstico inicial realizado.