Atención primaria.

Odinofagia y fiebre.

Enfoque individual

Mujer de 47 años con hipertiroidismo de reciente  diagnóstico (2 meses) en tratamiento con Propanolol y Metimazol que acude por odinofagia, fiebre  y astenia de 2-3 días de evolución. No otra clínica infecciosa respiratoria, digestiva ni miccional. Febril,  taquicardica y normotensa. Regular aspecto general. ORL: orofaringe hiperemica, amígdalas eutróficas sin exudados. Otoscopia normal. No adenopatías.  ACP y abdomen anodinos.  Se realiza test antígenos SARSCOV2 que resulta negativo. Se pauta tratamiento sintomático y se cita en 2-3 dias para ver evolución. A los dos días persiste  odinogafia  que mposibilita la deglución y fiebre a pesar de antitérmicos. Se solicita PCR para COVID (negativa) y se pauta amoxicilina-ac.clavulanico y corticoides. A la semana, la paciente vuelve por ausencia de mejoría y aparición de placas y aftas blanquecinas en paladar superior. Se pautan antifúngicos, se solicita analítica de sangre completa y Rx de tórax. Se objetiva agranulocitosis con neutropenia severa y aumento de proteína C reactiva. Rx de tórax normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En primer lugar se orientó como síndrome vírico (catarro de vías altas, faringitis...) con aparición de mucositis secundaria a tratamiento antibiótico. Dado la falta de respuesta a tratamiento y hallazgos analíticos, se orienta el caso a posible patología hematológica aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias para optimizar manejo.

Evolución

La paciente ingresa en medicina interna. Se realizan múltiples pruebas complementarias (análisis microbiológicos, TAC cuello, torax  y abdominopelvico) anodinas y se pauta antibioterapia empírica. Es valorada por Endocrinología quien recomienda retirada de tratamiento antitiroideo por posible efecto secundario de Metimazol y control sintomático  con Propanolol; y por Hematología que pauta factor estimulante de colonias. Se observa mejoría clínica y analitica por lo que se interpreta como agranulocitosis secundaria a antitiroideo. Se propone tiroidectomía.

Los fármacos antitiroideos se asocian con una variedad de efectos secundarios (ES), los cuales debemos tener presentes si se han iniciado recientemente. Estos se dividen en ES “menores (cutáneos, gastrointestinales, artralgias..)” y “mayores (agranulocitosis, anemia aplasica, vasculitis…)”. Dentro de los efectos “mayores”, la agranulocitosis, es el más temido, siendo su prevalencia de 0,35 a 0,5 % aprox. durante los dos a tres primeros meses de iniciar el tratamiento.