Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

Dolor en hombro derecho.

Enfoque individual

Paciente de 34 años natural de Polonia. No alergias medicamentosas conocidas. Niega consumo de alcohol. Antecedentes de tabaquismo y síndrome ansioso depresivo en tratamiento con Citalopram 20mg/día i psicoterapia.

Dolor en el hombro derecho de dos meses de evolución, sin traumatismo aparente, que aumenta con los movimientos y relaciona con su profesión (trabaja de matarife cargando pesos y haciendo movimientos repetitivos con ambos brazos).

Exploración física hombro derecho: No deformidades ni signos inflamatorios. Dolor a las maniobras de tendón supraespinoso y leve a las maniobras contra resistencia. Discreto dolor a la movilización pasiva. Abducción sin dolor. No alteraciones sensitivo motoras.

Radiografía simple de hombro derecho anteroposterior y axial: sin hallazgos significativos.

Enfoque familiar y comunitario

En proceso de separación con su mujer. Tienen una hija en común. Estatus social medio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: tendinitis de manguito de rotadores, tendinitis bicipital, lesión acromioclavicular, capsulitis adhesiva, artrosis gleno-humeral, artritis.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos tratamiento antiinflamatorio con Ibuprofeno 600mg cada 8 horas y medidas higienicoposturales, sin mejoría a los quince días por lo que se inició fisioterapia.

Evolución

Al mes destaca persistencia del dolor, ahora bilateral, que le impide la realización de sus actividades básicas diarias. Por lo que ante la falta de respuesta al tratamiento antiinflamatorio intensificamos analgesia con Tramadol/Paracetamol 37'5/325mg cada 8 horas y ampliamos estudio.

Resonancia magnética de hombro derecho: signos compatibles con necrosis en fase III-IV en cabeza de húmero derecho.

Ante el diagnóstico se solicita valoración preferente a Traumatología, donde realizan gammagrafía ósea que confirma osteonecrosis bilateral. Actualmente en tratamiento con Tramadol 50mg cada 8 horas, pendiente de evolución clínica para valorar tratamiento definitivo.

- La patología más frecuente no tiene que suponer siempre lo más probable, por lo que es primordial evitar los prejuicios establecidos y replantear nuevos diagnósticos ante la ausencia de mejoría clínica.

- Determinados cuadros clínicos pueden asemejarse a varios diagnósticos o incluso puede que se solapen varias entidades.

- La osteonecrosis avascular de la cabeza humeral es una patología poco frecuente que afecta a pacientes jóvenes y raramente es bilateral.

- El control y prevención de los factores de riesgo cardiovascular tienen que ser una de nuestras prioridades como buenos médicos de familia.