Atención primaria 

Acude a consulta acompañado de su hija.  Refiere aumento de caídas, olvidos y desorientación progresiva en los últimos 6 meses.  Posible afectación relacionada con confinamiento por pandemia, viviendo solos en el campo él y su mujer.

Enfoque individual

Varón de 74 años. Antecedentes personales: FA, HTA, DM.  Exploración física: -       Exploración neurológica sin focalidad. -       Otoscopia: CAE izquierdo cerumen.  -       Minimental test: 22 (deterioro cognitivo leve)

Enfoque familiar y comunitario

El caso clínico tiene lugar durante la pandemia por COVID-19, lo que disminuye los contactos familiares y sociales del paciente durante la etapa en la que se desarrolla la patología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se sospecha una Enfermedad de Alzheimer. Como diagnóstico diferencial: - Otras demencias- Enfermedad de Parkinson 

Tratamiento y planes de actuación

Tras la sospecha inicial se decide completar el estudio con una analítica sanguínea y un TC craneal. Con los resultados se valorará la derivación a neurología. 

Evolución

2 meses más tarde su hija vuelve a consultar telefonicamente. Refiere empeoramiento brusco en el último mes con dificultad para la deambulación (uso de andador). Pérdida de memoria sin cambios, no le da demasiada importancia. Han consultado en un neurólogo extraclínico, comenta que su principal sospecha es una Enfermedad de Parkinson. Aconseja la realización de TC craneal para descartar otras patologías e iniciar tratamiento. No ha sido citado todavía por radiología. Dado el empeoramiento clínico del paciente, se decide el cambio de la solicitud a preferente.Inmediatamente tras la realización de la prueba de imagen se contacta con su médico de familia para avisarle de los resultados.  TC craneal: Impresión diagnóstica: voluminoso hematoma subdural subagudo derecho, que produce importante efecto masa local, con obliteración del VL derecho, hidrocefalia contralateral, desplazamiento de estructuras de línea media hacia la izquierda de 12 mm y signos de herniación subfalciana y trastentorial descedente. No identificamos imágenes de fracturas en calota. El paciente es derivado a urgencias hospitalarias. Ingresa en el Hospital para la realización de una cirugía programada.   

La conclusión principal de este caso clínico es la importancia de la realización de una buena anamnesis y una exploración física detallada para una buena orientación diagnóstica.  De la misma manera, es de vital interés la realización de un adecuado seguimiento de la evolución clínica del paciente, que también nos ayudará a llegar al diagnóstico.