Atención Primaria en el ámbito rural.

Lesión cutánea en mano.

Enfoque individual

Antecedentes personales y anamnesis. Varón de 44 años, dedicado al cuidado de su ganado y de su jardín, sin otros antecedentes de interés, que acude al Servicio de Urgencias para valoración de herida en mano derecha que tiene desde hace 6 días. Refiere que la lesión comenzó como una ampolla con una evolución tórpida, a pesar de tratamiento oral con amoxicilina/clavulánico y curas con mupirocina tópica. No le duele y tampoco ha presentado síntomas sistémicos (afebril).

Exploración física.
General. Constantes vitales estables, afebril. Buen estado general. Consciente y orientado. Normocoloreado, normoperfundido, normohidratado. Eupneico.
En dorso de mano derecha se ve una lesión redondeada de unos 3cm de diámetro, granulomatosa y algo ulcerada, exudativa, con borde eritematoso y edema perilesional. No se ven ni se palpan otras lesiones.

Analítica sanguínea: hemograma y bioquímica normales (incluída PCR).

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive en una zona rural de la provincia, en continuo contacto con animales de granja y varios especies vegetales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Esporotricosis.
Diagnóstico diferencial: Nódulo de Orf, Antrax, infección por micobacterias, otras micosis cutáneas.

Tratamiento y planes de actuación

Se suspende amoxicilina/clavulánico y se inicia tratamiento dirigido a esporotricosis (como diagnóstico más probable) con Itraconazol 100mg al día; también se cubre con Clindamicina 300mg cada 12 horas y se añade pomada de betametasona, gentamicina, clioquinol y tolnaftato (dos veces al día).
Para ampliar el estudio, se recogen muestras para microbiología (se aísla en cultivo Trichophyton verrucosum: hongo del ganado) y para anatomía patológica (se observan estructuras fúngicas: hifas de hongos septados y ramificados).

Evolución

El paciente evoluciona lenta pero favorablemente con el tratamiento pautado, con mejoría del aspecto de la lesión, afebril y sin aparición de nuevas lesiones.

Para poder hacer un diagnóstico diferencial adecuado de algunas de las patologías que presentan nuestros pacientes es necesario preguntar a qué se dedican en su trabajo ó tiempo libre, porque muchas veces la pista nos las da el ambiente laboral, el tipo de actividades de ocio...