Atención Primaria y Urgencias.

Dolor dorsolumbar y malestar general.

Enfoque individual

Paciente de 79 años, AP de neo de próstata, polipectomía de dos pólipos menores de 1cm en 2015, enf de Alzheimer inicial-moderada. Acude a consulta por una dorsolumbalgia de 2 semanas de evolución, intensa, de características mecánicas, no irradiada a EEII. Dolor a la palpación de la musculatura paravertebral, no en las apófisis. Aumento del dolor con flexoextensión, de puntas y rotaciones del tronco. Refiere pérdida de apetito, náuseas y vómitos en los últimos 3 meses. Deposiciones blandas, no melenas. Empeoramiento en el último mes. Pérdida de 8kg en 6 semanas, molestias en flanco izq. Abdomen: induración epigástrica. Rx tórax: escoliosis e incipientes cambios degenerativos en raquis. Acude a Urgencias por persistir dolor a pesar de AINEs. En la analítica se objetiva anemia normocítica normocrómica. Aumento urea, Cr 3,66, FG 15, Proteína 59 (normal), Ca 11,1.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El paciente presenta insuficiencia renal, probablemente prerrenal por los vómitos, y clínica digestiva, posible tumor digestivo. Ingresa en Geriatría para analgesia y estudio. Se le realiza una gastroscopia, extirpando 1 pólipo hiperplásico de 3mm en el antro, y una colonoscopia, sin hallazgos. Ante la combinación de insuficiencia renal aguda + hipercalcemia + síndrome constitucional y dolor óseo, se realiza un proteinograma: componente monoclonal (cadena ligera Kappa); y un aspirado de la médula: células plasmáticas con inmunofenotipo patológico. En la RM se aprecia afectación difusa en el esqueleto axial por el mieloma múltiple, confirmado por el PET-TC. 

Tratamiento y planes de actuación

Se decide comenzar tratamiento con Daratumumab.

Evolución

Dolor a pesar de la analgesia, se aumenta fentanilo a 25mcg/72h y paracetamol + codeína.

Los signos y síntomas más frecuentes del mieloma múltiple son: anemia, dolor óseo, creatinina elevada, astenia, hipercalcemia y pérdida de peso. El médico de familia, por su accesibilidad,  tiene la oportunidad de hacer un seguimiento cercano al paciente, valorar cuándo la evolución no es la esperada y llegar a su diagnóstico mediante pruebas sencillas. Todo esto mejora la eficiencia de la derivación a Hematología y el rendimiento  del estudio y tratamiento, mejorando el pronóstico del paciente.