Comunicaciones: Casos clínicos

Paciente con mal estado general (Póster)

Ámbito del caso

Servicio de urgencias hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Motivos de consulta

Dolor costal izquierdo.

Historia clínica

Enfoque individual
Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes familiares: padre muerto con neoplasia de páncreas. Tío materno muerto con CCR.
Antecedentes personales: Fumador (10 cigarros/día) y bebedor importante (6 cervezas/día). 
Neoplasia de recto inferior (T3N1) con tto neoadyuvnte con quimioterapia y radioterapia (reestadiaje T3N0). IQx24/10/19: RARUB + ileostomía de protección laparoscópica.
IQ: RARUB +ileostomía de protección laparoscópica por neoplasia de recto inferior.
Medicación previa: no tratamientos crónicos.
Anamnesis: Paciente varón de 41 años intervenido hace una semana de neoplasia de recto inferior, que acude a urgencias hospitalarias por un cuadro de dolor intenso en parrilla costal izquierda continúo, de unas 3 horas de evolución, que se irradia hacia hombro izquierdo, que no se modifica con la postura y refractario a paracetamol, que aumenta con la inspiración. Acompañado mareo, náuseas sin vómitos, sudoración y mal estado general. No refiere traumatismo previo. No fiebre ni sensación distérmica. No dolor torácico ni palpitaciones. No refiere disnea, tos ni expectoración. No disuria ni otra clínica miccional.
Exploración física: Paciente consciente, orientado, afectado por el dolor. Mal estado general. Sudoroso, nauseoso, palidez cutánea. Cierta frialdad distal. Colaborador. Afebril. Estable hemodinámicamente (TA 145/88, 94 lpm). Sat O2 97%.
Cabeza y cuello: normal.
Auscultación cardiaca: normal.
Asucultación pulmonal y tórax: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. No se observa hematoma ni deformidad.
Abdomen blando, depresible, dolor difuso a la palpación de mayor intensidad en hipocondrio izquierdo sin claros signos de irritación abdominal. Sensación de ocupación en hipocondrio izquierdo. No palpo hernias ni megalias. Heridas con buen aspecto. Ileostomía con heces normales. Ruidos hidroaéreos normales. 

Pruebas complementarias: 
Analítica: hemoglobina 10.9 g/dl, plaquetas 851.0, leucocitos 18.43, neutrofilos 85.7 %. Resto del hemograma, coagulación y bioquímica básica normales excepto PCR 13. 
Radiografía abdomen: patrón gaseoso inespecífico con asas de Intestino Delgado en mesogastrio con leve dilatación.
Radiografía tórax: sin patología pleuropulmonar aguda ni signos de neumoperitoneo.

Tc abdomino-pélvico: Colección hiperdensa compatible con importante hematoma que ocupa la región subdiafragmática izquierda, periesplénica y se extiende hacia región perigástrica anterior adyacente a curvatura mayor y ejerce efecto masa sobre estómago. Tras inyección de constraste intravenoso, se observa extravasación en relación con sangrado activo localizado en la zona caudal y anterior del hilio esplénico dependiente de una rama anterior de la arteria esplénica. Asimismo hematoma en región subhepática derecha. Cambios postquirúrgicos con sutura por anastomosis colorrectal. Ileostomía.
 
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
Diagnóstico principal: hemoperitoneo por sangrado activo de vaso de cola del páncreas.
Diagnóstico diferencial: dolor costal musculoesquelético, neumotórax, neumonia nosocomial, obstrucción intestinal, infarto esplénico, neumoperitoneo en paciente recientemente oeprado. 
 
Tratamiento y planes de actuación
Paciente que ingresa para intervención quirúrgica urgente por posible hemoperitoneo. Se realiza intervención quirúrgica, objetivando sangrado activo de vaso entre cola del páncreas y bazo, en relación con probable reacción pancreática secundaria a cirugía abdominal previa.
 
Evolución
Durante el postoperatorio, el paciente presenta buena evolución clínica, tolerando dieta y manteniéndose afebril y estable hemodinámicamente. Se retira drenaje dejado en cirugía por escaso débito en días previos. Ileostomía normofuncionante. Dado el buen estado clínico de la paciente, se decide alta domiciliaria.

Conclusiones (y aplicabilidad para la Medicina de Familia)

La anamnesis y exploración física continuan siendo herramientas fundamentales para establecer un diagnóstico. En nuestro caso la anamnesis y exploración física, especialmente el estado general del paciente nos ha dado más información que las pruebas complementarias básicas que se hicieron en un primer momento (analítica y radiografías). 
El médico de familia ha de ser un experto en exploración física. Realizar una combinación de diferentes pruebas (anamnesis y exploración) puede dar una alta probabilidad diagnóstica.

Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Fernández Viejo, Lola
Hospital Universitario Cabueñes. Gijón
Valle Fuente, Ana
Hospital Universitario Cabueñes. Gijón