-          Establecer perfil del paciente Pluripatológico según Proceso Asistencial Integrado en UGC Atención Primaria urbana.

-          Identificar áreas de mejora con evaluación de indicadores de calidad en atención al paciente pluripatológico para avanzar en adecuar la práctica clínica.

DISEÑO: Estudio observacional descriptivo.

EMPLAZAMIENTO: Centro Salud.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se identifican pacientes incluidos como pluripatológicos en 2017 en UGC urbana (población referencia 18.854 ciudadanos, 24% >65 años), cuidador principal, categorías de inclusión y evaluación conjunta con Medicina Interna.

Otros parámetros: valoración integral, polimedicación, medicamentosas, derivaciones otras especialidades, ingresos hospitalarios el último año.

293 pluripatológicos (40% varones).

Prevalencia pacientes pluripatológicos: 1.05% población de referencia (4% población >65 años).

El 68% de pacientes registrados cumplen criterios de inclusión. Categoría más frecuente: A.2.

El 72% tiene realizada valoración integral y en el 64% estaba identificado cuidador principal.

90% son polimedicados, con 25% de Interacciones medicamentosas.

En seguimiento por medicina interna 23%; mayor número de derivaciones a otras especialidades en el último año: Cardiología y Oftalmología (10.57%).

Ingresos hospitalarios 23%, fundamentalmente por Insuficiencia Cardíaca (13,95%).

Comparativamente con revisiones previas se observa mejora en la valoración integral del pluripatológico, así como disminución de interacciones medicamentosas. A mejorar, la identificación de los pacientes. Hay más pacientes en seguimiento por Medicina Interna.

El proceso Paciente Pluripatológico facilita la colaboración entre Atención Primaria y Hospitalaria, compartiendo evaluación periódica y seguimiento terapéutico, así como prevención/tratamiento precoz de crisis de inestabilidad. Mejorar captación, registro y evaluación de pacientes y cuidadores, además de revisión periódica de perfil terapéutico e interacciones medicamentosas para mayor seguridad de estos pacientes.