Servicio de urgencias

Caso multidisciplinar

Astenia y molestias orales. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y artritis reumatoide en tratamiento con metotrexate.

Intervenciones quirúrgicas: hernias discales, hallux valgus, prótesis de rodilla derecha.

Anamnesis: Mujer de 87 años que acude a urgencias porque desde hace 4 días presenta dificultad para comer por molestias orales. Así mismo, indica astenia de meses de evolución que ha empeorado en la última semana y cuadro catarral desde hace 2 semanas para el que está en tratamiento con Amoxicilina 500mg/ ac. Clavulánico 125mg.

Exploracion física: Aceptable estado general, eupneica en decúbito, palidez de mucosas y consciente y orientada. Úlceras en labio inferior en proceso de cicatrización. No palpo adenopatías cervicales, axilares o inguinales. ACP: soplo sistólico, no otros ruidos patológicos. Abdomen: anodino, no hepatoesplenomegalia. MMII: signos de IVC, úlceras vasculares en ambos MMII. Lesiones maculo eritematosas pruriginosas confluyentes que desaparecen a la vitopresión en cara interna de muslos y cara externa de pantorrilla izquierda.

Pruebas complementarias en urgencias: Leucocitos 1340/microL con 490 neutrófilos/microL (36.6%) y linfocitos 570/microL (42,5%). Hb 8.4 g/dl con VCM 97.7 fl. Plaquetas 26000/microL. Cr 1.59 mg/dl, ALT 42.4 U/L, PCR 54.45l. Radiografía de tórax: ensanchamiento hiliar.  

Pruebas complementarias en ingreso: Se objetiva reticulocitosis con frotis normal, aumento de la IgG, serología positiva para CMV (IgM), factor reumatoide y velocidad de sedimentacion globular elevados. 

Enfoque familiar y comunitario

La paciente es independiente para las ABVD, vive sola, es viuda y tiene cinco hijos.  

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Pancitopenia.

Diagnostico diferencial: pancitopenia por toxicidad de metotrexate o amoxicilina/clavulánico, pancitopenia por infeccion por CMV y pancitopenia por enfermedad reumatológica avanzada.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento de soporte mediante transfusiones, inmunoglobulinas y corticoides. Suspendemos metotrexate y amoxicilina Clavulánico

Evolución

Con el tratamiento de soporte la paciente mejora notablemente desde el punto de vista clínico y analítico.

La pancitopenia es un resultado analítico con multicausalidad, por lo que para un médico de atención primaria necesita conocer como abordar el diagnostico etiológico, pues en muchas ocasiones no va a tratarse de un problema estrictamente hematológico. Así mismo, es importante estudiar el tratamiento de soporte que necesitaría nuestro paciente y las indicaciones del mismo, ya que estas se actualizan con frecuencia.