Servicio de urgencias.

Desorientación y fiebre.

Enfoque individual

Hombre de 57 años, con antecedentes personales de tumor hipofisario benigno intervenido en 2022 (Houston), en tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, levotiroxina y cabergolina.Acude al servicio de urgencias traído por su hermana tras encontrarlo en el domicilio completamente desconectado, apático, incapaz de coordinar y con fiebre. Ha tomado correctamente su medicación sin doblar la dosis de los corticoides.Exploración física general: regular estado general, tensión arterial: 143/68 mmhg, frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto. Temperatura: 38'9. Taquipnea superficial, con saturación basal de 97%. Mucosa oral húmeda. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresibale, sin dolor. Sin edemas ni lesiones cutáneas. Consciente y orientado en espacio pero no en tiempo. No signos meníngeos. Resto de exploración neurológica normal Pruebas complementareis:-Analitica: hemoglobina 14,6 g/dl; leucocitos 7370/mm3; plaquetas 154000/mp3; creatinina 1,07 mg/dl; sodio 130 mEq/L; potasio 4,2 mEq/L; osmolalidad 2,71 mosm/L; GOT 46 U/L; GPT 41 U/L; PCR 6,1 mg/dl; Dimero D 1591-Gasometria arterial: pH 7,50; pCO2 25; pO2 109; HCO3 19 -Exudado nasofaríngeo para SARS-Cov-2: positivo-Radiografía de tórax: silueta cardiaca normal. Sin condensaciones parenquimatosas-ECG: ritmo sinusal a 75 lpm.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

Juicio clínico: infección por SARS-CoV-2. Panhipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal secundaria a situación de estrés. Síndrome confusional agudo secundario. Hiponatremia hiposmolar secundaria. Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilación Diagnóstico diferencial: infección del sistema nervio central* tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento y planes de actuación

A su llegado a urgencias se inicia sueroterapia, tratamiento antipirético con paracetamol y dosis de choque de corticoides. Ante la escasa mejoría se decide solicitar valoración por el servicio de medicina interna para ingreso.

Evolución

Dada la ausencia de mejoría a pesar de tratamiento intensivo inicial, se solicita valoración por medicina interna quien decide ingreso para instaurar tratamiento sintomático y dosis de choque de corticoides (hidrocortisona 100 mg cada 8 horas). Tras 48 horas, el paciente se encuentra asintomático, orientado y con buen estado general, por lo que se procede al alta con pauta descendente de corticoides y seguimiento ambulatorio.

Como médicos de familia y médicos de urgencias, ante pacientes con insuficiencia suprarrenal en tratamiento esteroideo sustitutivo, con eventos estresantes (infecciones, cirugías, etc.), debemos doblar la dosis de corticoides de forma precoz, disminuyendo así las asistencias a los servicios de urgencias y evitando ingresos.