Atención Primaria.

Dolor lumbar crónico agudizado.

Enfoque individual

Antecedentes: discopatía L5-S1 con restrolistesis L4-L5 diagnosticadas en 2015. Carcinoma lobulillar de mama izquierdo diagnosticado en 2000 y tratado con mastectomía y posterior quimioterapia y radioterapia.

Anamnesis: desde 2015 presenta dolor en región lumbar secundario a degeneración artrósica. Sin embargo, desde hace un mes, no cede con toma de su analgesia habitual (antiinflamatorios). Se cambia analgésico y se añaden sesiones de fisioterapia. Tras 2 semanas, acude de nuevo a consulta, donde, ante la escasa mejoría, se realiza nueva anamnesis. Comenta un dolor de características mecánicas, niega síntomas urinarios, así como alteración sensitiva o motora. Sin traumatismos previos. Niega síndrome constitucional. En vista de los antecedentes y el tiempo de evolución, se decide solicitar radiografías de columna lumbar y dorsal y analítica multiparamétrica. 

Exploración: buen estado general. Exploración anodina de la columna vertebral.  Marcha sin alteraciones y sin limitación a la movilidad. Caderas libres, no dolorosas a la palpación de trocánter.


Pruebas:

Radiografía de columna lumbar y dorsal: alteración de la densidad de múltiples cuerpos vertebrales con áreas de aspecto apolillado que sugiere enfermedad metastásica.

Analítica: bioquímica con fosfatasa alcalina elevada. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: metástasis óseas de tumor primario.

Diagnóstico diferencial: lumbalgia crónica agudizada, fractura vertebral, osteoporosis, metástasis ósea de cáncer de mama.

Tratamiento y planes de actuación

Ante los resultados obtenidos, se decide derivación al servicio de Urgencias del hospital de referencia para ampliación de estudios ante la sospecha de metástasis óseas. 

Evolución

Tras ser valorada en el servicio de Urgencias, se decide ingreso en Medicina Interna para estudio. Durante su estancia se le realiza una resonancia magnética en la que se describen metástasis óseas blásticas de columna dorsolumbar. Además, asocia complicaciones: SIADH en relación con su metástasis. Posteriormente se realiza biopsia ósea de la columna vertebral, todavía pendiente de resultados. 

Ante un paciente con antecedentes de lumbalgia mecánica crónica, que presenta cambios en las características del dolor, se debe realizar una historia clínica detallada para identificar datos de alarma (edad > 50 años, antecedentes neoplásicos, síndrome constitucional, alteraciones neurológicas). En caso de sospecha, es importante ampliar estudios para filiar el origen del dolor.