Comunicaciones: Casos clínicos

Pérdida de seguimiento paciente estable. Una elección errónea (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Ulceración en suelo boca.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: No AMC. H. tóxicos: alcohol y tabaco. Claudicación intermitente EEII.IQ: hernia inguinal bilateral.

Anamnesis: Varón, 67 a, consulta ulceración en suelo boca de un mes de evolución, con dolor punzante ocasional en submaxilar izquierda.Pautamos AB. Dada la alta sospecha malignidad, se solicita analítica, RxTx, TAC cuello, IC ORL para Bx de la lesión.

EF:Neoformación debajo de la lengua, redondeada, 2 cm, ulcerada en el centrocon bordes sobreelevados y bien definidos. No adenopatías.

EC:*Analítica:normal.*TC cuello:“Neoplasia del suelo boca medial e izquierda, cruza ligeramente la linea media.No infiltra mandíbula.No adenopatíascervicales”.*RxTx: normal.*Bx: carcinoma escamoso suelo de boca.

Enfoque familiar

Casado, buena relación con mujer e hijos. Jubilado, vida sedentaria. Nivel socio-cultural medio-alto.

Desarrollo

Desarrollo:El paciente es IQ: hemiglosectomia con mandibulectomia subtotal y reconstrucción con colgajo+ vaciamiento cervical supraomohiodeo bilateral + traqueotomia.Desde el alta, asintomático, buen control por especialistas. Perdemos la pista desde AP.

Tras 8 m, reconsulta en Primaria, por cansancio extremo, anorexia, tosy disnea. Dolor en espalda y hombro izq desde hace un mes. Portador de traqueostomia, en ttocon Ciprofloxacino hace 15 dias (tto ORL).

Pautamos analgesia con mal control del dolor. RxTx:Suelta de globos.

Tras los hallazgos, hablamos con M. Interna para estudio y TC urg.*TC Tx:“Masas pulmonares/pleurales bilaterales, varias con infiltración costal y pared torácica, adenopatias mediastínicas.Lesión hepática en el lóbulo izquierdo, sugestiva de metastasis”.

D.D:neoplasia suelo boca, infección bucal, necrosis local.

Identificación problemas: Seguimiento de la evolución enfermedad de un paciente que no consulta en primaria. Identificación rapida y efectiva ante alta sospecha de malignidad.

Tratamiento

Apoyo emocional, Cuidados Paliativos.

Evolución

Ingresó en contexto de Sd. tóxico, con hallazgo en RxTx de suelta de globos bilateral que hace sospechar recidiva precoz, que se confirma con TC.Fallece dos meses después.

CONCLUSIONES

Importancia del seguimiento desde AP, donde se realiza un enfoque global del paciente y su patología, así como su evolución, al margen del tratamiento por especialistas. La pérdida de seguimiento, puede ser vital, por la incapacidad de detectar signos de alarma. Hacer entender al paciente dicha importancia, y tener una comunicación médico-paciente fluida.

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