Atención Primaria.

Náuseas y vómitos.

Enfoque individual

Hombre de 66 años de edad sin alergias, tabaquismo, enolismo, DM2, HTA, DLP. Obesidad, marcapasos desde 2021 por bloqueo AV completo. Colelitiasis conocida desde hace 30 años. Infarto talámico en 2016. Encefalitis por E. coli en 2021. Acude a consulta por nauseas y vómitos de 1 día de evolución con pérdida de la vía oral y epigastralgia sin diarrea. Palidez cutaneo mucosa sin ictericia, 112/50, 88 por minuto. Glucemia 154, afebril. Abdomen globuloso, blando y depresible, no doloroso, murphy negativo, peristaltismo presente. Cuerpos cetónicos negativos. 

Hallazgos ecográficos

Ecografía clínica en consulta: imágenes hiperecogénicas con sombra posterior en vesícula biliar de pared mal definida; parénquima hepático homogéneo con atenuación posterior, colapso de suprahepáticas. Murphy ecográfico negativo. Se remite a urgencias con la sospecha de colecistitis donde solicitan analítica general así como TAC basándose en ECO de centro de salud.

Pruebas complementarias

TAC: colecistitis aguda gangrenosa con colelitiasis. 23.700 leucocitos con 86% de neutrofilos sin alteración del perfil renal, hepático ni pancreático. PCR 41.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Colecisitis gangrenosa. Náuseas y vómitos son motivo de consulta frecuente en primaria, debemos estar atento a signos de alarma, la exploración física resulta fundamental. En la DM2 hay que tener presente la cifra de glucemia así como cuerpos cetónicos. El antecedente de litiasis biliar, aunque sea antiguo, debe hacer sospechar la etiología. La ecografía clínica en Atención Primaria nos permite afinar en el diagnóstico. En nuestro caso, se objetivan imágenes hiperecogénicas con sombra posterior en vesícula biliar, signo de Murphy y Murphy ecográfico negativos y sin captación perivesicular. El borramiento de la pared y la imagen anecogénica alrededor nos pone en alerta de cara al diagnóstico. El TAC confirma la sospecha.  

Tratamiento y planes de actuación

Remitido a urgencias hospital con la sospecha de colecisitis.

Evolución

Ingresado por colecistitis aguda gangrenosa tratado con colecistectomía y antibioterapia. Buena evolución durante el ingreso con mejoría clínica. Controles posteriores sin incidencias.

Tanto la ecografía abdominal programada como urgente, realizado por personal médico formado, disminuye la incertidumbre en Atención Primaria. Los diagnósticos serán congruentes con otras pruebas complementarias si las hubiere. Todo ellos, redunda en mejor calidad de atención al paciente.