Ámbito rural.

Inestabilidad vertiginosa, nauseas y epigastralgia.

Enfoque individual

Varón de 76 años con antecedentes personales de hipertensión, diabetes mellitus, dislipemia, trombosis venosa profunda en 2010, exfumador en tratamiento con omeprazol, enalapril, bisoprolol, metformina, repaglinida, atorvastatina y acido-acetilsalicilico. Acude a consulta por inestabilidad vertiginosa, nauseas, sin vómitos y epigastralgia de 24 h de evolución. No alteración del ritmo intestinal. No fiebre. No clínica miccional. Regular estado general, sudoroso, hipertenso (TA 177/8 mmHg, FC 82 lpm), afebril. Eupneico en reposo. Exploración neurológica: sensación de giro de objeto, nistagmus horizonte-rotatorio fatigable, resto anodina. Auscultación cardio-pulmonar normal. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca e hipocondrio derecho, Murphy positivo, Blumberg negativo, puño-percusión renal bilateral negativo. No palpo masas ni megalias. Se decide completar exploración con ecografía abdominal.

Hallazgos ecográficos

Hígado de tamaño conservado, parénquima homogéneo, sin lesiones focales.
Vía biliar intra y extrahepática sin dilataciones.
Vesícula biliar de tamaño conservado (38,5 mm), pared engrosada (6,7 mm), contenido biliar significativo, alitiásica.
Ambos riñones normoposicionados, tamaño y morfología conservado.
Bazo sin alteraciones. Páncreas no visualizado.
No líquido libre.

Pruebas complementarias

Electrocardiograma: normal.
Tira de orina: normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente sospecha de: crisis vertiginosa (exploración neurológica anodina), patología cardiaca (epigastralgia, nauseas en paciente diabético, electrocardiograma normal), cólico renal (tira de orina y puño-percusión renal negativas), cólico biliar (vesícula alitiásica)… Tras ecografía, pensamos en patologías que cursen con pared vesicular engrosada: colecistitis, adenomiomatosis, hepatitis, hipoproteinemia, cirrosis, ascitis, estado edematoso generalizado… Finalmente, nos decantamos por patología biliar complicada: colecistitis aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Se canaliza vía periférica, se pauta antiemético y analgesia. Derivamos al servicio de urgencias hospitalarias para optimizar manejo.

Evolución

En analítica de sangre se objetiva: aumento de reactantes de fase aguda, con perfil hepático, biliar, pancreático y renal normal. Se confirma diagnóstico ecográfico de colecistitis aguda y, se decide ingreso para intervención quirúrgica urgente laparoscópica con buena evolución postoperatoria.

La clínica orienta la interpretación de la ecografía tanto como la ecografía ayuda a entender la clínica, fundamento del POCUS (Point-of-care ultrasound). Mediante la realización de exploraciones sencillas y cortes ecográficos enfocados por un interrogante clínico concreto, la ecografía puede mejorar el manejo clínico y facilitar la toma de decisiones en Atención Primaria.