Enfoque individual

Mujer de 31 años, sin antecedentes personales de interés, acude al Servicio de Urgencias del Centro de Salud, por caída accidental durante actividad ecuestre.  Presenta contusión dorsal derecha, intenso dolor local a la inspiración y movimientos, sin TCE (Traumatismo craneoencefálico), sin perdida de consciencia, sin dolor abdominal. Se realiza Triaje mediante sistema ABCDE (Vía aérea, Respiración y ventilación, Circulación, Déficit neurológico, Exposición). Constatamos hipotensión indiferenciada y disnea leve que no empeora.

Piel y mucosas: Hidratación y coloración normal, Burbujas de enfisema subcutáneo en zona de dolor dorsal, sin heridas penetrantes o sangrados activos.

Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido en vértice pulmonar derecho y timpanismo a la percusión, sin estertores.

Osteomioarticular: Dolor a la palpación a nivel costal posterior derecho, sin asimetría costal, que se extiende a zona media vertebral torácica.

Hemograma sin datos relevantes.

Radiografía torácica (en inspiración y espiración forzada): lesión de la cortical en 7º arco costal posterior derecho, desplazada y aire en el espacio pleural en vértice pulmonar derecho.

Algoritmo de Protocolo eFast (extended Focused Abdominal Sonography for Trauma): eFast positiva (punto pulmón en vértice pulmonar derecho) y paciente estable. Se indica TAC (Tomografía Axial Computarizada): Gold standard, muestra fractura de apófisis espinosa 4ª vértebra torácica, no desplazada, lesión leve por Clasificación Denis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Politraumatismo grave, Fractura 7º arco costal posterior derecho, Neumotórax vértice pulmonar derecho no a tensión, Fractura apófisis espinosa 4º vertebra torácica,
Las lesiones a descartar serían la Lesión medular y de grandes vasos, Contusión pulmonar, Neumotórax a tensión, Volet costal, Hemotórax, Hematoma renal entre otras.

Tratamiento y planes de actuación

La inmovilización cervicodorsal con collarín Philadelphia o tipo XCollar, colchón de vacío, tablero espinal, oxigenoterapia, analgesia e hidratación efectiva mediante acceso vascular, monitorización de constantes vitales, iniciar tratamiento preventivo trombolítico, reevaluación periódica, se valora necesidad de sonda nasogástrica o vesical, derivación inmediata a recurso sanitario especializado.

Evolución

Evolución satisfactoria con tratamiento y reevaluación periódica del paciente. Programar detección de complicaciones con analíticas seriadas, ecografía y TAC evolutivo.  El paciente debe estar monitorizado con control de diuresis.