Comunicaciones: Casos clínicos

Posible angina inestable e hipotensión severa brazo izquierdo (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención urgente en atención primaria (AP), diagnóstico y tratamiento final hospitalario.  

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 82 años. Dolor en brazo izquierdo y vegetatismo. Mejora con cafinitrina. Varias episodios  esta semana, no siempre  con  esfuerzo. Consultó hace meses en urgencias, orientación: dolor torácico atípico. 

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: en el 2000, Carcinoma ductal infiltrante mama derecha. Tratamiento: tumorectomia + linfadenectomia+ radioterapia. Libre de enfermedad. En el 2006, Cardiopatia isquémica.  Revascularización incompleta con by-pass, mamaria interna(MI) a descendente anterior(DA)  y vena safena(VS) a oblicua marginal 1(OM1). Ecocardio: hipertrofia ventricular izquierda, fracción eyección conservada.

Anamnesis: Dolor extremidad superior izquierda(ESI), minutos de duración, autolimitado. En ocasiones vegetatismo y dolor brazo izquierdo, mejora con cafinitrina.

Exploración: Mal estar general, sudoración . PA brazo derecho: 134/68  FC 76 Tonos rítmicos soplos sistólico III/VI panfocal. Pulmonar : murmullo vesicular.

Pruebas complementarias: Electrocardiograma: QRS 30º, q DII, rectificación de ST en I-II-aVL. ST elevado 2 mm  V1-V2.   

Evolución: Ante la sospecha de angina inestable avisamos al SEM, administramos nitratos sublinguales, con mejoría del dolor. PA ESI: 76/50 FC 80. Colocamos via periférica y es trasladada a centro hospitalario. 

Evolución en urgencias: Llega con PA de 109/60 (no especifica brazo) ECG seriados sin cambios, marcadores  isquemia miocárdica negativos. Tras 24h de observación presenta nuevo dolor, con cambios electrocardiográficos. Se realiza cateterismo: suboclusión de arteria subclavia izquierda(ASI), condiciona hipoaflujo en by-pass de MI-DA. Cateterismo via axilar: oclusión total próximal de ASI, perfusión distal por inversión del flujo de la vetebral ipsilateral y permeabilidad del by-pass mamario. 

Desarrollo

Isquemia aguda de brazo izquierdo por estenosis ASI .

Posible angina inestable, por  hipoperfusión de mamaria izquierda, el diagnóstico no es de certeza, no se realizó spect miocárdico. 

Tratamiento

Angioplastia y colocación de stent en ASI. Mejoria de síntomas y aumento temperatura ESI. 

Evolución

No dolor ESI, en ocasiones sensación de opresión torácica que mejoran con ansiolíticos. 

CONCLUSIONES

La diferencia de presiones entre ambos brazos, , era el signo guía  diagnóstico de la paciente.

Detalle que pasó desapercibido en un momento de estrés para el médico AP (atención al paciente con sospecha de patología cardíaca aguda).

Consideramos  la hipotensión efecto secundario de cafinitrina, no detectamos la diferencia de presiones entre los dos brazos.

La paciente consultó a urgencias por este motivo, no constaba  exploración de pulsos periféricos ni diferencia de presiones entre ambos brazos. 

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