Atencion primaria

Consulta administrativa. Baja laboral (trastorno adaptativo tras separación). 

Enfoque individual

AP: Dislipemia, Trastorno adaptativo, ex fumador, ex bebedor. Anamnesis: Varón de 53 años que acude a consulta para seguimiento por baja laboral. Desde la mutua proponen alta laboral. El paciente refiere continuar con crisis de ansiedad que se intensifican en la noche, asociando disnea y le impiden el descanso nocturno a pesar de tratamiento pautado. Además presenta desde hace 15 días mayor cansancio, aumento del perímetro abdominal, palpitaciones y los pies hinchados. Niega dolor torácico u otros síntomas.EF: BEG, CyO, Desanimado. Eupneico.ACP: RsCsRs taquicardicos, MV conservado con crepitantes en base izquierda. ABD: distendido con piel brillante, no doloroso a la palpación, hepatomegalia de consistencia dura , bordes lisos. MMII: edemas bilaterales con fóvea.Analítica urgente AP: K 6.12, GGT 908, microalbuminuria y Hb 18.40. Serología hepatitis vírica: NegativaRx Tx  urgente AP: cardiomegalia, hilios congestivos y redistribución vascular con mínimo derrame pleural bilateral.Eco AP:  No tolera decúbito. Se observan imagenes sugestivas de derrame pleural bilateral, ascitis y hepatomegalia, vena porta de calibre normal, vena cava dilatada que no colapsa, pared de vesícula biliar ligeramente dilatada. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hepatomegalia, ascitis y derrame pleural confirmado en ecografía de AP. 

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a urgencias hospitalarias.

Evolución

Inicialmente el paciente no presentaba credibilidad en las consultas telefónicas que se realizaron durante su baja laboral, impresionaba de necesidad de perpetuar la misma y negarse a la reincorporación en su puesto de trabajo.Tras la consulta presncial, la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias realizadas en AP, el paciente pudo ser orientado y derivado al servicio de urgencias. Permaneció ingresado en el servicio de cardiología con diagnóstico de miocardiopatía dilatada de causa enólica y flutter auricular con buena evolución.

El prejuicio que creamos con aquellos pacientes psiquiatricos influye de forma negativa a la hora de las consultas (disminuyendo el tiempo de atención y credibilidad, con alta reactividad hacia el paciente). Por ello es necesario valorar al paciente, independientemente de su patología basal, ya que tambien pueden presentar otras patologías. Por otro lado, cabe destacar la importancia de la utilidad de la ecografía como prueba complementaria rápida y no invasiva en atencion primaria, ya que gracias a ella, se detectaron problemas básicos para identificar la patología del paciente.