XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña

del 9 al 11 de junio 2016

Comunicaciones: Casos clínicos

Presentación atípica de una enfermedad común (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria, Urgencias y Atención Especializada.

Caso multidisciplinar

 

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera consulta en Atención Primaria fue un cuadro febril con cefalea. El paciente acudió de forma insistente durante 4 días a su médico de familia, el cual inicio tratamiento sintomático sin mejoría, motivo por el cual decidió acudir al Servicio de Urgencias.

 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Sin antecedentes de interés.

Anamnesis: Varon de 34 años que presenta cefalea holocraneal pulsátil constante de cuadro días de evolución, con aumento progresivo de la intensidad. Asocia fiebre de hasta 40ºC termometrada, que no cede con antitermicos, y nauseas con vómitos sin relación con la ingesta en frecuencia de 10 veces/día.

Exploración: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturacion de oxigeno dentro de los límites normales, con temperatura axilar de 38'5ºC. Exploraciones cardiaca, pulmonar y abdominal sin alteraciones. En la exploración neurológica destacaba la confusión mental y la tendencia al sueño con ligera rigidez nucal, Kerning y Bruzinsky positivos sin focalidad neurológica.

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea con ácido láctico, PCR y fibrinógeno elevados, neutrofilia sin leucocitosis y ligera anemia normocitica. En la radiografía de tórax se encontró un leve aumento de la densidad a nivel del lobulo superior derecho. Se realizó TAC previo a punción lumbar, ambas pruebas dentro de la normalidad.

 

Enfoque Familiar

Sin antecedentes de infecciones recientes en el núcleo familiar.

 

Desarrollo

Tras valorar la clínica inicial se planteó un diagnóstico diferencial entre infeccion respiratoria e infeccion del sistema nervioso central. Tras los resultados de las pruebas complementarias, se orientó como infección respiratoria y se pautó tratamiento.

 

Tratamiento

Desde el Servicio de Urgencias se inició tratamiento con ceftriasona, antipirético y antiinflamatorio sin mejoría del estado general, motivo por el cual se decidió ingreso hospitalario.

 

Evolución

El paciente permaneció ingresado 11 días, con empeoramiento inicial de la clínica, motivo por el cual se decidió ampliar el estudio inicial con TAC torácico y serologías. El paciente finalmente terminó mejorando con tratamiento antibiotico y analgesia siendo diagnosticado de bronconeumonía bilateral de predominio apical.

 

CONCLUSIONES

En Medicina la forma de presentación de las enfermedades puede ser atípica y el hecho de que un paciente sea joven y, a priori sano, no debe descartar enfermedades graves.

 

 


Comunicaciones y ponencias semFYC: 2021; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333

Autores

Cortes Carbonel, Ines
CS Actur Sur. Zaragoza
Domínguez García, Marta
CS Arrabal. Zaragoza
Ferrer Sorolla, Daniel
CS Actur Sur. Zaragoza