Atención Primaria, Urgencias, Neurología, Endocrinología.

Caso multidisciplinar.

Cefalea y ptosis palpebral.

Enfoque individual

Antecedentes personales:

-No antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Tratamiento médico habitual:

-ACHO.

Anamnesis:

Mujer de 27 años que acude a Urgencias derivada por su MAP por cefalea y ptosis palpebral izquierda. La paciente refiere cefalea intermitente de características tensionales de un mes de evolución, la noche anterior la despertó con dolor en la zona periorbitaria izquierda. Además, comenta aparición de ptosis palpebral izquierda desde hace dos semanas.

Exploración física:

Ptosis palpebral fluctuante en el ojo izquierdo siendo el resto de exploración física normal.

Pruebas complementarias:

-Estudio hormonal: Prolactina basal de 3512.00 ng/mL.

-Campimetría: En el ojo derecho escotomas relativos superiores. En el ojo izquierdo escotomas relativos y uno absoluto en campo superior.

-RNM cerebral: En la silla turca vemos una masa de 32x18x24 mm que invade el seno cavernoso izquierdo, envolviendo la carótida en más de 2/3 de su circunferencia. La masa comprime el quiasma óptico y el resto de estructuras hipotalámicas.

Enfoque familiar y comunitario

-

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico:

Macroadenoma hipofisario productor de prolactina (Macroprolactinoma) con extensión supraquiasmática y al seno cavernoso izquierdo.

Diagnóstico diferencial:

Tumor cerebral, causa infecciosa, Miastenia gravis.

Identificación de problemas:

Dificultad diagnóstica ante la presentación clínica atípica en una paciente con macroprolactinoma siendo una de las principales causas el tratamiento con ACHO.

Tratamiento y planes de actuación

Cabergolina 2 mg.

Evolución

Se trata de una paciente de 27 años de edad que ingresa por cefalea focalizada en zona periorbitaria izquierda y ptosis palpebral ipsilateral reciente. Los estudios con RNM confirman una masa selar con extensión supraquiasmática (compresión del mismo) y al seno cavernoso izquierdo compatible con adenoma. Los estudios analíticos indican una prolactinemia muy elevada. Por tanto, parece confirmarse la existencia de un macroprolactinoma. Se inicia tratamiento con agonista dopaminérgico. La ausencia de amenorrea se justifica por el uso de ACHO. Llama la atención que no reportara galactorrea.

Con este caso clínico queremos señalar la importancia de la Atención Primaria que es uno de los pilares fundamentales en el reconocimiento de síntomas y signos de alarma que permiten la actuación y derivación precoz evitando así retrasos diagnósticos y terapéuticos y la aparición de posibles complicaciones mayores.