ATENCIÓN PRIMARIA

Paciente varón de 32 años diagnosticado en octubre de 2019 de esguince de tobillo izquierdo, motivo por el que a voluntad propia decide reposo absoluto con encamamiento prolongado. Secundario a ello, sufre episodio de tromboembolismo pulmonar que precisa ingreso hospitalario. Tras mejoría es dado de alta, precisando tratamiento con acenocumarol. 

Meses después comienza de nuevo con aparición de dolor punzante en tobillo izquierdo con extensión a rodilla, así como parestesias en primer y segundo dedo de pie y debilidad muscular. 

Enfoque individual

Disminución de fuerza muscular en las cuatro extremidades, predominio en pierna izquierda, edema y eritema en pie izquierdo. Dolor a la palpación en gemerlo y pie izquierdos, pulsos periféricos palpables. 

- Rayos X de tobillo sin hallazgos
- Analítica sin alteraciones
- Reactantes de fase aguda normales
- Serologías: CMV; VEG, VHS, parvovirus negativo. 

Interconsulta a traumatología: realiza electromiografía dentro de límites normales. Resonancia Magnética Nuclear signos de celulitis inespecífica. No se aprecia afectación muscular, ósea ni ligamentosa. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se deriva a consulta de Neurología por sospecha de Síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Tras exploración solicitan gammagrafía ósea que sugiere proceso inflamatorio en tobillo izquierdo y concluyen que se trata de una distrofia simpático refleja. 

Tratamiento y planes de actuación

Rehabilitación con fisioterapia, unidad del dolor y psicología. 

Evolución

Meses después, decide voluntariamente dejar el tratamiento y encamamiento prolongado, convencido de que esa decisión es la que le llevará a la cura de la mejoría. Se acude desde AP al domicilio, se le aporta toda la información relevante de su enfermedad, posibles tratamientos y actuaciones, con lenguaje comprensible, escuchando su opinión y adoptando actitud empática. El paciente aporta sus argumentos, completamente coherentes y su firme de decisión de abandonar el tratamiento. 

Conflicto entre principio de beneficencia (obligación moral de actuar en beneficio del paciente)y el de autonomía (respeto a la capacidad de decisión de las personas y derecho a que se respete su voluntad). Lo que nos lleva a un conflicto ético para el médico, que en el momento actual y la situación del paciente nos lleva a dar prioridad a la autonomía frente a la beneficencia.