Atención Primaria y Urgencias.

Proctalgia y fiebre.

Enfoque individual

Hombre de 24 años sin AP de interés. 

Anamnesis: Acude a consulta del CAP refiriendo dolor anal de 3 días de evolución que en las últimas 24 horas ha aumentado de intensidad con imposibilidad de sentarse y aparición de tumefacción en zona anal junto con fiebre esta noche. El paciente explica que la clínica inició hace 1 semana con escozor anal que ha ido progresando hasta aparición de dolor permanente. Refiere que al ir al baño el dolor aumenta de intensidad y con las heces presenta rectorragia, pus y mucosidad. Refiere hace 2 semanas relaciones sexuales anales con rotura de preservativo. 

Exploración física: Eritema perianal, fisura anal a las 12 con restos hemáticos, 6 úlceras dolorosas en zona perianal. Dolor a la palpación en zona perineal hasta testículos, discretamente indurada y con aumento de temperatura. Sin adenopatías inguinales. 

Tacto rectal con esfínter hipertónico, sin abombamiento ni masas, guante con material fecaloideo con mucosidad. 

Pruebas complementarias: Analítica con serologías para ETS, que son negativas exceptuando el VHS 1.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Absceso anal: olor anal con sensación de tumefacción y fiebre.

Proctitis. 

ETS

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con Ceftriaxona 500mg IM + Doxicilina 100mg 1 cápsula cada 12 horas durante 7 días + Valaciclovir 500mg 1 comprimido cada 12 horas durante 5 días (por la posibilidad de ETS). 

Evitar estreñimiento, realizar baños de asiento y uso de Rectogesic con analgesia convencional para la fisura y úlceras. 

Abstinencia de relaciones sexuales e importancia de barreras.

Evolución

No debe ser un tema tabú preguntar el tipo de relaciones sexuales que se tienen, ni si ha habido penetración o no, ya que esto permite poder orientar y diagnosticar a los pacientes. La importancia de realizar una correcta anamnesis y exploración física permite poder descartar posibles patologías que requieren de tratamiento quirúrgico (como seria el absceso anal). 

Que los pacientes tengan presente el riesgo de ETS por rotura de métodos barrera cuando practican relaciones sexuales evitaría el contagio de muchas de éstas mientras el paciente se encuentra asintomático.