Urgencias Atención Primaria.

Hombre de 30 años con lesiones cutáneas y artralgias en tobillos y muñecas.

Enfoque individual

Paciente de 30 años acude por aparición hace 5 días de lesiones cutáneas purpúricas no pruriginosas en tobillos, que han progresado al resto de piernas y abdomen. Además, poliartralgias, edemas maleolares y epigastralgia. Niega otra clínica digestiva, urinaria o respiratoria. Explica cuadro catarral autolimitado hace 1 semana que cursó con fiebre. No relaciones sexuales de riesgo ni ingesta de fármacos. 

Afebril (36 ºC). TA 125/81 mmHg.

Lesiones purpúricas palpables en piernas y abdomen. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen levemente doloroso. Edemas tobillos.

En urgencias de Atención Primaria:

• ECG: Normal. 

• Analítica sanguínea: hemograma, función renal, coagulación, PCR: Sin alteraciones excepto PCR elevada.

• Tira de orina: sin hematuria, proteinuria.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Púrpura Schöenlein-Henoch. 

Púrpura palpable: vasculitis y no vasculitis (infecciones graves)

Púrpura no palpable: alteraciones hematológicas

Otras entidades que confunden: dermatitis por estasis, celulitis.

Tratamiento y planes de actuación

Ante PCR aumentada, proteinuria y afectación de estado general derivamos a Urgencias hospitalarias. Ingresa en Interna para descartar afectación orgánica y completar pruebas. 

Durante el ingreso se inicia tratamiento con prednisona 30 mg/día y se amplían pruebas:

• Analitica: hemograma sin alteraciones, filtrado renal e ionograma normal, PCR y VSG elevados, estudio de inmunidad negativo, serologías (VIH VHC, VHB) pendiente de resultados.

• Estudio de orina: proteinuria. 

• Punch cutáneo: pendiente resultado.

Se mantiene 3 días ingresado y tras descartar afectación renal grave y digestiva, es dado de alta con pauta corticoidea descendente y control por médica de familia para resultados pendientes. 

Evolución

Al mes, es visitado por su médica. Exploración física, escasas lesiones residuales, sin edemas ni artralgias. Se realiza tira orina, sin alteraciones. 

Serologías víricas negativas. Biopsia cutánea muestra vasculitis leucocitoclástica e inmunofluorescencia directa con depósitos IgA.

Se confirma diagnóstico de sospecha. 

• Desde Atención Primaria tenemos que realizar un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones purpúricas (palpables y no palpables). Las vasculitis leucocitoclásticas (excepto Schönleich-Henoch, donde puede haber afectación orgánica) pueden ser gestionadas desde primaria con seguimiento clínico, realización de pruebas y sin necesidad de derivación hospitalaria. 
• La Púrpura Schöenlein-Henoch a veces está presente en adultos. Es importante tenerlo presente en el diagnóstico diferencial.