Reflexionar sobre la seguridad del paciente.

Revisar los protocolos y mejorar circuitos de identificación del paciente.

Revisar y actualizar circuitos asistenciales para mejorar la seguridad.

Varón acude a consulta solicitando incapacidad laboral temporal de su trabajador, ingresado en otra comunidad autónoma. Aporta fotocopia NIE, tarjeta sanitaria original e informe de ingreso del paciente, que registramos en historia clínica. Se explica que debe aportar documentación legal y una autorización del paciente.

Acordamos contacto telefónico con el paciente cuando tengamos la información del organismo oficial que gestiona las bajas laborales. Llamamos al teléfono móvil que consta en historia clínica, resultando ser otro paciente con el mismo nombre. Al comprobar la identidad confirmamos el cruce de datos personales.

Problemas planteados: 1. ¿Comprobamos siempre la identidad y datos personales de los pacientes? 2. Hemos registrado datos clínicos de un paciente en la historia clínica de otra persona, ¿ahora qué hacemos? 3. ¿Cómo vive el paciente la falta de seguridad respeto a sus datos personales y qué repercusión tiene? 4. ¿Cómo nos sentimos los profesionales ante estos errores? ¿Qué podemos hacer para evitarlos?

Estas preguntas nos han hecho cuestionar la importancia que le damos a la identificación y seguridad del paciente, a menudo en segundo plano respecto la práctica clínica pero con graves consecuencias legales y que pueden perjudicar la confianza médico-paciente. Nos disculpamos con el paciente real y eliminamos la información posible de la historia. Analizamos los errores, revisamos y actualizamos los protocolos del centro, presentados en una sesión para evitar repetir esta situación.

Es crucial la correcta identificación de los pacientes, por lo que debemos conocer los circuitos establecidos en nuestro centro.

Es necesaria la autoevaluación de los errores para poder aprender y modificar lo que no funciona, evitando riesgos de seguridad.

La autoevaluación y revisión de los circuitos asistenciales se puede realizar en todos los Centros de Salud y es en beneficio de pacientes y profesionales.