Mejorar la atención y el seguimiento de los pacientes ATDOM. Optimizar y coordinar el trabajo de los diferentes profesionales que atienden a los pacientes ATDOM. Mejorar la longitudinalidad asistencial en la atención de los pacientes ATDOM.

En el 2015 y partiendo de un equipo formado por cuatro enfermeras con dedicación exclusiva a los pacientes ATDOM, una administrativa y una trabajadora social a tiempo parcial, se integran al equipo dos médicos de familia(MF) tres días a la semana. Coincidiendo con la pandemia y el repunte en la detección de pacientes ATDOM, se reorganiza el equipo con un tercer MF, pasando todos a dedicación exclusiva diaria. A causa de la dispersión territorial del área de salud, se sectoriza en tres zonas y se distribuye a los profesionales optimizando así los desplazamientos. De la misma manera, se decide asumir los domicilios urgentes que se generan en el centro, tanto de paciente ATDOM como de consulta. Las agendas se organizan con visitas telefónicas y presenciales suficientes para asumir tanto el seguimiento crónico como las urgencias que se puedan generar. Igualmente se programan visitas de coordinación con el resto del equipo para valorar la inclusión de pacientes en el programa. Se realizan visitas multidisciplinaria que dan una visión integral del paciente y su familia.  El equipo ATDOM tiene programadas reuniones de coordinación de grupo y por profesionales. 

El equipo ATDOM mejora la atención y el seguimiento de los pacientes tanto en periodos de agudización como de estabilidad; mejora la coordinación entre diferentes niveles asistenciales;  asegura la longitudinalidad del paciente dado que las visitas siempre son realizadas por su profesional de referencia gracias a la disponibilidad diaria de este.

El programa podría implementarse en cualquier centro de salud.